AKTYWNY NADZÓR/AKTYWNA OBSERWACJA (AS = Active Surveillance)

[5boleslaw]

Nowotwór to obecnie jedna z najczęstszych chorób cywilizacyjnych, który rozwija się przede wszystkim pod wpływem wielu czynników rakotwórczych. Generalnie można stwierdzić, że obecny wzrost liczby zachorowań na nowotwory jest bezpośrednio spowodowany przede wszystkim wzrostem liczebności populacji i jej starzeniem się, zwiększaniem oddziaływania niekorzystnych czynników środowiskowych oraz rozpowszechnianiem się zachowań sprzyjających rozwojowi nowotworów.

Rak gruczołowy stercza (RGK) jest jedną z najczęściej rozpoznawanych złośliwych chorób nowotworowych u mężczyzn. Szacuje się, że w krajach rozwiniętych na ten nowotwór może zachorować nawet co trzecia osoba. Wzrost zachorowań na RGK związany jest również z wydłużaniem się czasu życia mężczyzn - częstość występowania raka prostaty rośnie z wiekiem – im osoba starsza, tym większe prawdopodobieństwo, że zachoruje na raka.

Rak gruczołu krokowego dotyczy coraz większej liczby mężczyzn w Polsce. Zwiększenie dostępności badania stężenia antygenu sterczowego (PSA) i większa świadomość społeczeństwa doprowadziły do wykrywania choroby u pacjentów bezobjawowych, we wczesnym stadium choroby. Wczesnego wykrycie RGK wiąże się możliwość zastosowania wielu opcji terapeutycznych. Jednakże u części chorych na rakiem prostaty wprowadzenie leczenia nie wydłuży życia i nie poprawi jego jakości, a nawet ją obniży ze względu na skutki uboczne terapii.

Rak gruczołu krokowego początkowo przebiega bezobjawowo., ale medycyna zna jego kilka czynników ryzyka. Są to: wiek pacjenta, dotyczy zwłaszcza mężczyzn po 50 roku życia, najczęściej między 65 a 75; dodatni wywiad rodzinny odnośnie raka gruczołu krokowego, nowotworów jajnika i piersi, trzustki i jelita grubego; a także jeżeli u któregoś z nich już stwierdzono mutacje genów BRCA1, CHEK2 czy NBS1 oraz zmiany występujące w regionie 8q24; pochodzenie etniczne, gdyż rak prostaty jest częstszy u czarnoskórych lub Mulatow; jak również u osób
posiadających przodków pochodzenia żydowskiego aszkenazyjskiego, będących nosicielami mutacji genu BRCA1 lub BRCA2.

W oparciu o te ustalenia można przewidzieć, jakie jest prawdopodobieństwo zachorowania na złośliwy nowotwór gruczołu krokowego, a kiedy pacjent już choruje, lekarzowi łatwiej jest wybrać odpowiednią ścieżkę leczenia. Nowotwory dzieli się na łagodne i złośliwe. Guzy łagodne charakteryzują się powolnym wzrostem, najczęściej bez zaburzenia funkcji narządu, w którym się rozwijają. Natomiast guzy złośliwe mają zdolność do naciekania, czyli bezpośredniego przechodzenia komórek nowotworowych w obręb innych tkanek, i do tworzenia przerzutów, kiedy komórki nowotworowe wnikają do naczyń krwionośnych lub limfatycznych i tą drogą dostają się do odległych narządów.

Istnieją rożne stopnie zaawansowania raka prostaty. Jeśli nowotwór dotyczy wyłącznie gruczołu krokowego i nie wychodzi poza jego granice, nazywany jest rakiem ograniczonym do gruczołu krokowego. Natomiast w miejscowo zaawansowanym raku gruczołu krokowego, guz nacieka otaczające tkanki, tj. pęcherzyki nasienne, szyję pęcherza moczowego lub węzły chłonne wokół prostaty. Gdy nowotwór rozprzestrzenia się do odległych węzłów chłonnych lub innych narządów, stan taki nazywa się uogólnioną chorobą nowotworową lub chorobą przerzutową.

Około 80% wykrytych przypadkowo raków stercza stwierdzanych jest na etapie choroby ograniczonej do narządu, a u ponad połowy pacjentów możemy mówić o chorobie tzw. niskiego ryzyka. U dużej części chorych mężczyzn dopuszczalną, a często wręcz preferowaną metodą postępowania jest aktywny nadzór, nazywany też aktywną obserwacją, której założeniem jest odroczenie obarczonego znacznie pogarszającymi jakość życia powikłaniami leczenia radykalnego u pacjentów, u których w danej chwili ryzyko niekorzystnego rozwoju choroby jest bliskie zera.

Wówczas u nich jednocześnie prowadzi się nadzór ukierunkowany na wczesne wychwycenie ewentualnej progresji choroby do raka o wyższym złośliwym potencjale, kiedy to dalsze odraczanie leczenia radykalnego byłoby niewskazane. Czas rozwoju, rozpoznania i leczenia nowotworów jest bardzo długi. Od wystąpienia mutacji do powstania nowotworu, który można już wykryć – wynosi od 5 do nawet 20 lat. Dzięki metodom wczesnego rozpoznawania choroby raka prostaty i nowoczesnym sposobom jego leczenia wzrasta możliwość całkowitego wyleczenia nowotworu lub znacznego wydłużenia czasu życia chorych.

Choć rak gruczołu krokowego jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym u starszych mężczyzn, jedynie niewielka część z tych, u których postawiono to rozpoznanie, umrze z powodu tej choroby. Co więcej, większość mężczyzn umrze z rakiem gruczołu krokowego, a nie na raka gruczołu krokowego. Dzieje się tak zarówno na skutek powszechnego w dzisiejszych czasach wykrywania raka gruczołu krokowego na jego wczesnym etapie i też z racji na powolny jego rozwój, którym charakteryzuje się rodzaj utkania raka gruczołu krokowego spotykany
u większości pacjentów.

W niektórych przypadkach rak gruczołu krokowego cechuje się wzrostem na tyle powolnym, iż pacjenci nie rozwiną żadnych objawów związanych z tą chorobą przez całe swoje życie. Medycyna posiada coraz większą zdolność do identyfikowania tych właśnie mężczyzn już na etapie rozpoznania choroby. Jest opracowywana potencjalnie korzystna strategia, która nazywa się aktywnym nadzorem z możliwością leczenia odroczonego. W wyniku badań naukowych ustalono, że liczba mężczyzn, którzy umierają z powodu raka gruczołu krokowego, a wcześniej prowadzeni byli w ramach aktywnego nadzoru, jest tak samo niska jak liczba mężczyzn, którzy umierają z powodu raka gruczołu krokowego, a którzy poddani byli natychmiastowemu leczeniu pod postacią operacji lub radioterapii. Aktywny nadzór został już uwzględniony w krajowych i międzynarodowych wytycznych jako właściwa i bezpieczna metoda „leczenia”.

Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Towarzystwa Urologicznego w zakresie leczenie odroczonego w raku prostaty.

Leczenie odroczone (deferred treatment), które obejmuje aktywny nadzór (AS, active survaillance), oraz baczną obserwację (WaWa, watchful waiting),
oznacza prowadzenie obserwacji stanu chorego i wdrożenie leczenia w chwili stwierdzenia progresji raka stercza. Czasem aktywny nadzór nazywa się aktywną obserwacją. Aktywny nadzór stosuje się u chorych kwalifikujących się w przyszłości do leczenia radykalnego, u których ryzyko progresji PC w ciągu 10 lat jest znikome. Celem takiego postępowania jest ograniczenie ryzyka niekorzystnych następstw leczenia radykalnego.

W ramach AS stosuje się okresowe oznaczanie PSA, badanie stercza przez odbytnicę, a także powtarzanie mpMRI oraz biopsji stercza, aby zidentyfikować moment, w którym rak prostaty ulegnie progresji, i podjąć leczenie radykalne bez narażenia chorego na utratę szansy wyleczenia. Aktywny nadzór może być najbardziej odpowiedni, jeśli pacjent ma niski wynik Gleasona (zwykle 6 lub niższy), co wskazuje na mniej agresywną, wolniej rozwijającą się formę raka. Natomiast baczna obserwacja (WaWa) odnosi się do chorych na PC, którzy nie kwalifikują się do leczenia radykalnego. Ich stan ogólny i choroby współistniejące wskazują na krótki czas oczekiwanego przeżycia <10 lat i sugerują, że rak stercza nie doprowadzi do jego skrócenia. W toku tego postępowania nadzoruje się przebieg choroby, aby zastosować leczenie paliatywne w momencie, w którym w wyniku progresji rak staje się „objawowy”.

Rak prostaty ograniczony do narządu oraz kwalifikacja do aktywnego nadzoru oraz bacznej obserwacji.

Do aktywnego nadzoru kwalifikuje się chorych z rakiem stercza małego ryzyka, który jest ograniczony do tego narządu. Rak gruczołu krokowego ograniczony do narządu to guz, który jest zlokalizowany wyłącznie w obrębie gruczołu krokowego i nie rozprzestrzenia się do innych części ciała. Obejmuje stopnie zaawansowania miejscowego T1 lub T2, w zależności od wielkości
oraz dokładnej lokalizacji w sterczu. Stopień T1 oznacza, że nowotwór jest zbyt mały aby był wyczuwalny w czasie badania przez odbytnicę (badania per rectum) lub widoczny w badaniach obrazowych. Nowotwory T1 potwierdza się biopsją stercza. W oparciu o analizę patomorfologa przypisuje się im podstopień a, b lub c. Natomiast stopień T2 oznacza, że nowotwór może być wyczuwalny podczas badania przez odbytnicę, ale nadal jest ograniczony do gruczołu krokowego. Lekarz prowadzący określa stopień zaawansowania miejscowego, przypisując guzowi
podstopnie a, b lub c, w zależności od jego wielkości i liczby płatów prostaty, które zajmuje.

Kwalifikacja do aktywnego nadzoru:
—Zaleca się u mężczyzn z oczekiwanym czasem przeżycia ≥ 10 lat, u których rozpoznano raka małego ryzyka (II, B).
—Można rozważyć u wybranych mężczyzn z oczekiwanym czasem przeżycia ≥ 10 lat, u których rozpoznano raka umiarkowanego ryzyka, jeśli wielkość guza (≤ 3 zajętych przez raka rdzeni,
≤ 50%powierzchni rdzenia zajętego przez raka), gęstość PSA i udział utkania 4 według skali Gleasona (<10% powierzchni raka) przedstawiają się korzystnie (II, B).
—W ramach nadzoru należy (II, B):
a. oznaczać PSA nie rzadziej niż co 6 miesięcy;
b. ocenić fizykalnie stercz i wykonać mpMRI gruczołu krokowego co rok;
c. powtarzać biopsję gruczołu krokowego nie częściej niż co rok, przy czym biopsję weryfikującą należy wykonać u wszystkich chorych nie później niż po upływie 1–2 lat od biopsji pierwotnej.

Niektórzy pacjenci w porozumieniu z lekarzami decydują się odsunąć leczenie w czasie. Takie postępowanie nazywa się baczną obserwacją. Dzieje się tak na przykład wówczas, gdy stan pacjenta nie pozwala na radioterapię lub operację chirurgiczną. Pacjent może też nie chcieć poddać się radioterapii lub operacji. Jeśli u pacjenta nie występują oznaki rozwoju raka, można bezpiecznie kontynuować baczną obserwację. W przypadku wystąpienia objawów lekarz zwykle rozmawia z pacjentem o możliwości zastosowania terapii hormonalnej.

Kwalifikacja do bacznej obserwacji:
—Polega na corocznej ocenie stanu chorego, kończy ją obecność dolegliwości wynikających z progresji raka (II, B).
—Zaleca się u bezobjawowych mężczyzn z oczekiwanym czasem przeżycia ≤ 5 lat, u których rozpoznano raka małego lub umiarkowanego ryzyka (II, B).
—Zaleca się u bezobjawowych mężczyzn z oczekiwanym czasem przeżycia 5–10 lat, u których rozpoznano raka małego ryzyka (II, B).
—Należy rozważyć u bezobjawowych mężczyzn z oczekiwanym czasem przeżycia 5–10 lat, u których rozpoznano raka umiarkowanego ryzyka (II, B).
—Należy rozważyć u bezobjawowych mężczyzn z oczekiwanym czasem przeżycia ≤ 5 lat, u których rozpoznano raka dużego ryzyka i raka przerzutowego (II, B).
—Leczenie rozpoczyna się w razie wystąpienia dolegliwości.

Uzasadnieniem WaWa jest spostrzeżenie, że RGK często wolno ulega progresji i jest rozpoznawany u starszych mężczyzn, u których występuje wysoka zapadalność na choroby towarzyszące
i związana z nimi śmiertelność. Baczna obserwacja może być rozważana jako opcja lecznicza u pacjentów z RGK ograniczonym do narządu i ograniczoną przewidywaną długością życia lub
u starszych chorych z mniej złośliwymi nowotworami. Baczna obserwacja ma charakter paliatywny i może dotyczyć każdego stadium raka prostaty.
Podejmowane działania lecznicze uzależnione są od stanu chorego, w tym obecności objawów/dolegliwości. Przewidywany czas przeżycia pacjenta w bacznej obserwacji określa się na < 10 lat.

Zalety i wady leczenia odroczonego.

Poddanie się leczeniu operacyjnemu lub radioterapeutycznemu z powodu raka gruczołu krokowego może być związane przede wszystkim z powikłaniami, takimi jak nietrzymanie moczu lub zaburzenie wzwodu, dlatego główną zaletą poddania się strategii aktywnego nadzoru jest możliwość uniknięcia powikłań związanych z leczeniem raka prostaty, o ile wdrożenie tego leczenia nie będzie wymagane. Co więcej, zastosowanie strategii aktywnego nadzoru może pomoc w ograniczeniu liczby przypadków, w których mężczyźni poddawani zostają niepotrzebnemu leczeniu, niemniej taka świadomość dla niektórych mężczyzn może stanowić duży problem emocjonalny.

Korzyści strategii aktywnego nadzoru:
-brak zagrożeń związanych z leczeniem (na przykład ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym),
-brak działań niepożądanych związanych z leczeniem (zaburzenia erekcji, nietrzymanie moczu itp.),
-zachowana jakość życia,
-oczekiwany postęp nowych eksperymentalnych metod leczenia.

Rak może nigdy nie urosnąć i nigdy nie powodować związanych z nim objawów i symptomów, a w przypadku niepowodzenia leczenia odroczonego wybór metody leczenia pacjenta uzależniony jest od takich czynników jak: stopnień zaawansowania choroby, ocena ryzyka (na podstawie stężenia PSA oraz wartości w skali Gleasona), wiek chorego i spodziewany czas przeżycia.

Przed podjęciem leczenia raka prostaty należy rozważyć, czy:
-rak zaczyna rosnąć szybciej niż oczekiwano;
-rak rozprzestrzenia się poza ograniczony obszar w obrębie prostaty;
-rak powoduje objawy i symptomy z nim związane.

Wówczas można zastosować następujące sposoby leczenia raka prostaty:
-operacja (wycięcie gruczołu krokowego);
-radioterapia;
-leczenie systemowe (terapię hormonalną lub klasyczną chemioterapię).

Jakkolwiek, sposób postępowania w aktywnym nadzorze wciąż może pozostawać przedmiotem ulepszeń, z tego względu prowadzi się badania, aby wykazać, czy aktywny nadzór jest bezpieczny oraz w celu ulepszenie schematu postępowania, aby był mniej czasochłonny i mniej uciążliwy dla pacjenta. Aktywny nadzór jest coraz bardziej akceptowaną strategią zapobiegania inwazyjnej terapii u pacjentów z chorobą o niskim ryzyku klinicznym, niemniej trzeba mieć świadomość, że korzyści z aktywnego nadzoru muszą być zrównoważone z ryzykiem opóźnionego leczenia u tych pacjentów, u których ostatecznie wykryto bardziej agresywne guzy podczas późniejszej biopsji lub prostatektomii.

Badania naukowe i wytyczne dotyczące postępowania wyczekującego z zamiarem leczniczym w raku gruczołu krokowego ograniczonym do narządu.

Aktualne rekomendowane szczegółowe wytyczne prowadzenia aktywnej obserwacji opublikowało sześć towarzystw i organizacji zajmujących się problematyką raka stercza: National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Stany Zjednoczone), Cancer Care Ontario (CCO, Kanada), American Society of Clinical Oncology (ASCO, Stany Zjednoczone), American Urological Association (AUA, Stany Zjednoczone), National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Wielka Brytania), European Association of Urology (EAU, Europa) , ale niektóre z nich nie zawsze między sobą są spójne.

Wspomniane wyniki badań obejmowały różnice w ocenie częstotliwości badania stercza palcem przez odbytnicę (DRE - digital rectal examination), czasu badania i określenia stężenia
antygenu sterczowego (PSA) w surowicy, ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS - transrectal ultrasonography) i scyntygrafii kości. Na przykład zalecano wykonanie DRE przynajmniej raz
w roku albo raz w roku lub co najmniej raz w roku, czy też rutynowo, a PSA co 6–12 miesięcy od pierwszego do czwartego roku obserwacji i dalej, począwszy od piątego roku obserwacji,
co 12 miesięcy oraz rutynowo. W tych badaniach wykazano, że liczba osób ze stwierdzonym pierwotnie rakiem Gleason score 6, biopsja potwierdzająca wykrywa Gleasona score ≥7 nawet
u jednej trzeciej pacjentów, dlatego wykonanie biopsji potwierdzającej (konfirmacyjnej) u pacjenta z rakiem stercza włączonego do aktywnej obserwacji zalecane jest we wszystkich cytowanych w niniejszym artykule wytycznych.

Pewnego rodzaju wyjątek stanowi opinia NCCN, która kwestię biopsji potwierdzającej porusza tylko w kontekście pacjentów, u których biopsja pierwotna wykonana została w liczbie
mniejszej niż 10 wycinków lub u których obraz kliniczny sugeruje fałszywie zaniżony wynik biopsji. W literaturze medycznej opublikowano szereg artykułów przedstawiających wyniki
badań obserwacyjnych pacjentów z rakiem stercza poddanych aktywnej obserwacji, jednakże prace te cechują się znaczną niejednorodnością, wynikającą ze stosowania w każdej z nich
unikalnego dla danego ośrodka prowadzącego badanie szczegółowego protokołu postępowania.

Na konferencji ESTRO w Turynie w 2016 roku całą sesję poświęcono postępowaniu metodą aktywnej obserwacji w ocenie patologa, radiologa oraz onkologa. Celem obrad było przedstawienie cech wspólnych i różnic pomiędzy AO i BO oraz schematu ich prowadzenia u chorych z RGK, w oparciu o doniesienia na konferencji ESTRO 35. Podsumowując wyniki Konferencji stwierdzono, że, aktywna obserwacja jest postępowaniem bezpiecznym, obarczonym niskim ryzykiem skutków ubocznych, a także ekonomicznie uzasadnionym u dobrze dobranych chorych.

Aktualnie w Projekcie PRAISE-U, odbywającego się pod patronatem IARC (International Agency for Research on Cancer) – agencją WHO, finansowanym przez Komisję Europejską bierze udział 25 instytucji z 12 krajow Wspolnoty, w tym Dolnośląskie Centrum Onkologii Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu (DCOPiH), ktore jest jedynym w Polsce i największym w Europie centrum pilotażowym w zakresie raka stercza. Placowka, we wspołpracy z Narodowym Instytutem Zdrowia Publicznego Państwowym Zakładem Higieny, od kwietnia 2024 rozpoczęła
rekrutacja około 3500 mężczyzn pochodzących z Dolnego Śląska, by włączyć ich do eksperymentalnego programu badań przesiewowych.

DCOPiH wspołuczestniczy w stworzeniu rekomendacji dotyczących skriningu i wczesnego wykrywania raka prostaty. Wrocławski ośrodek ma za zadanie przetestować nowy algorytm wczesnego wykrywania raka prostaty w badaniach przesiewowych dla Polski i innych krajow wspolnoty, by zmniejszyć śmiertelność spowodowaną tym nowotworem i ograniczyć nadwykrywalność choroby, ktora nie wymaga leczenia. Wyniki posłużą do napisania rekomendacji Komisji Europejskiej dla krajow Wspolnoty w zakresie metodologii prowadzenia badań przesiewowych tego nowotworu. Działanie to jest zgodne z Narodową Strategią Onkologiczną 2020-2030, ktora zakłada rozpoczęcie skriningu raka stercza w Polsce od 2024 r. (PAP)

Istnieje też Projekt PRIAS (Prostate Cancer Research International Active Surveillance – (Międzynarodowe Badania nad Aktywną Obserwacją Raka Prostaty), protokoł on-line, ktory przeznaczony jest dla lekarzy prowadzących pacjentow. To dostępna dla wszystkich lekarzy inicjatywa europejska. W programie każdy zakwalifikowany pacjent za pośrednictwem lekarza prowadzącego, także w Polsce, może wziąć udział w tym badaniu, obejmującym swoim zakresem aktywny nadzor nad rakiem prostaty.

Prostate Cancer Research International Active Surveillance (PRIAS) to badanie, w ktorym u wybranych chorych na raka stercza niskiego ryzyka prowadzi się aktywny nadzor według
ustalonego protokołu. Do badania mogą być włączeni mężczyźni, ktorych stan zdrowia pozwala na podjęcie leczenia z intencją wyleczenia, gdy stężenie PSA w chwili rozpoznania wynosi
mniej niż 10 ng/ml, wspołczynnik gęstości PSA (PSAD) mniej niż 0,20, stwierdzono utkanie raka w 1 lub 2 wałeczkach z biopsji stercza (liczba wałeczkow stała, zależna od objętości stercza),
a wynik oceny za pomocą skali Gleasona określono jako 3+3, zaś oceniony w badaniu per rectum stopień zaawansowania to T1c lub T2.

W ramach projektu regularnie monitorowane jest stężenia PSA, objawow chorobowych oraz innych markerow, a dalsze, bardziej inwazyjne leczenie jest proponowane wyłącznie w sytuacji zmiany badanych parametrow oraz przesłanek sugerujących rozwoj nowotworu. Udział w programie aktywnej obserwacji projektu PRIAS, oznacza ścisłą wspołpracę pacjenta z lekarzem,
a pacjenci objęci badaniem mogą zasięgnąć bardziej szczegołowych informacji o swojej chorobie na stronie http://www.prias-project.org.

Szczegółowe kryteria włączenia do programu PRIAS:
1) Histologicznie potwierdzony gruczolakorak prostaty.
2) Mężczyźni muszą być zdolni do leczenia radykalnego.
3) Poziom PSA w chwili rozpoznania ≤ 10 ng/ml lub ≤ 20 ng/ml, jeśli podczas rozpoznania lub w trakcie obserwacji zastosowano MRI.
4) Gęstość PSA (PSA D) mniejsza niż 0,2 lub jeśli zastosowano MRI i wynik jest ujemny lub jeśli biopsje celowane nie wykazują wyniku Gleasona większego niż 3+3 lub 3+4 bez inwazyjnego
raka sitowatego i wewnątrzprzewodowego (CR/IDC) Dopuszczalne jest stężenie PSA D mniejsze niż 0,25. Pacjenci z PSA D ≥ 0,25 w chwili włączenia mogą być monitorowani poza właściwym
protokołem PRIAS.
5) Stopień kliniczny T1C lub T2.
6) Wynik Gleasona 3+3=6 lub wynik Gleasona 3+4 bez inwazyjnego CR/IDC. Całkowita liczba dodatnich rdzeni dozwolonych:
a. Dla pacjentow z gruczolakorakiem Wynik Gleasona 3+3: Jeśli MRI, w tym biopsje celowane na dodatnich zmianach, jest wykonywane w momencie włączenia, nie ma limitu liczby dodatnich rdzeni (czyli więcej niż dwa i nie ma limitu % raka obecnego w rdzeniach).
b. Jeśli są wykonywane biopsje saturacyjne (przezkroczowe lub przezodbytnicze), 15% rdzeni może być dodatnich, maksymalnie 4 (tj. <20 rdzeni 2 rdzenie mogą być dodatnie (standard),
20-26 rdzeni 3 rdzenie mogą być dodatnie, >26 rdzeni 4 rdzenie mogą być dodatnie) (wszystkie inne kryteria włączenia nadal obowiązują, jeśli MRI jest używane, nie ma limitu liczby
dodatnich rdzeni).
c. Jeśli więcej niż 2 rdzenie biopsji pod kontrolą TRUS są dodatnie (punktacja Gleasona 3+3 lub 3+4 bez CR/IDC), wskazane jest wykonanie MRI. Jeśli MRI
jest ujemny lub jeśli biopsje celowane nie wykazują więcej niż punktacja Gleasona 3+3=6 lub 3+4=7 bez inwazyjnej CR/IDC, włączenie jest możliwe.
d. W przypadku pacjentow z gruczolakorakiem punktacja Gleasona 3+4 bez inwazyjnej CR/IDC, ≤50% rdzeni biopsji może być dodatnich, gdzie wiele dodatnich rdzeni z tej samej zmiany w MRI liczy się jako jeden dodatni rdzeń.
7) Uczestnicy muszą być gotowi na uczestnictwo w wizytach kontrolnych.
8) Podpisana świadoma zgoda.

Korzyści z aktywnego nadzoru muszą być zrównoważone z ryzykiem opóźnionego leczenia u tych pacjentów, u których ostatecznie wykryto bardziej agresywne guzy podczas późniejszej biopsji lub prostatektomii. Brak jest prac bezpośrednio porównujących ze sobą wyniki postępowania przy stosowaniu się do poszczególnych protokołów prowadzenia aktywnej obserwacji, stąd też obecnie próba ustalenia właściwego postępowania może odbywać się na razie w drodze opiniowania przez ekspertów, niemniej na postawie badań naukowych w ramach
Projektu PRIAS, nieustannie prowadzonego od 2006 roku, a także innych badań naukowych, aktywny nadzór okazuje się być w miarę bezpiecznym i dobrym rozwiązaniem dla mężczyzn
z rakiem gruczołu krokowego niskiego ryzyka u dobrze dobranych chorych. Aktywna obserwacja została stworzona dla zachowania dobrej jakości życia mężczyzn w początkowych stadiach choroby.


Serwis onkologiczny dla pacjentów i lekarzy. Rak prostaty.
https://www.onkonet.pl/dp_nump_rakprostaty.php

Jak prowadzić aktywną obserwację u pacjenta z rakiem gruczołu krokowego – przegląd wytycznych.
https://uros.pl/web/pdf/publications/ja ... rakiem.pdf

Aktywny nadzór nad rakiem prostaty.
https://rakprostaty.com.pl/aktywny-nadz ... -prostaty/

Dr Iwona Skoneczna - aktywna obserwacja w raku prostaty.
https://medicalpress.pl/system/pacjent/ ... 1QvW74vKe/

Rak prostaty - objawy, leczenie, rokowanie.
https://www.medicover.pl/en/cancers/prostate/

Aktywna obserwacja.
https://uros.pl/drsosnowski/aktywnaobserwacja

Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku gruczołu krokowego — stanowisko Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
https://journals.viamedica.pl/onkologia ... 2325/75549

Wytyczne postępowania u chorych na raka stercza. Opracowane i przyjęte przez Polskie Towarzystwo Urologiczne.
https://www.pturol.org.pl/docs/wytyczne_1.pdf

Rak prostaty - bliżej przełomu w profilaktyce najczęstszego męskiego nowotworu.
https://pulsmedycyny.pl/medycyna/onkolo ... nowotworu/

Aktywna obserwacja raka gruczołu krokowego w oparciu o doniesienia z konferencji ESTRO nr 35 w Turynie.
https://journals.wco.pl/index.php/los/a ... view/59/62

An assessment of Prostate Cancer Research International: Active Surveillance (PRIAS) criteria for active surveillance of clinically low-risk prostate cancer patients
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5542829/

Active surveillance of early prostate cancer. PRIAS (Prostate cancer Research International: Active Surveillance)
https://www.prias-project.org/

Aktywna obserwacja i projekt PRIAS
https://kalkulatorprostaty.pl/active-su ... rias-study

PRIAS: active surveillance for men with low-risk prostate cancer
https://www.all-can.org/efficiency-hub/ ... te-cancer/

Wrocław/ Ruszyła rekrutacja pacjentów do programu wykrywania raka prostaty
https://naukawpolsce.pl/aktualnosci/new ... a-prostaty[/color]