Prostatektomia da Vinci (RARP/RALP) - dyskusja

[onna]

Pare miesięcy temu czytałam o robocie da Vinci. Od znajomej moich rodziców, która jest chirurgiem (ciągle się szkoli)  uslyszeliśmy, że to super sprawa jeśli chodzi o operacje. 
Poniżej wklejam artykuł na ten temat. Jaka jest Wasza opinia odnośnie operowania przy jego użyciu?
Jeśli był już post na ten temat, to przepraszam (jeszcze nie przeczytalam wszystkiego).
[Robot we Wrocławiu] jest ma być wykorzystywany także przy operacjach prostaty.



Już w grudniu zespół chirurgów z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Ośrodka Badawczo – Rozwojowego we Wrocławiu pod kierownictwem Dyrektora Szpitala prof. dr hab. n. med. Wojciecha Witkiewicza przeprowadzi pierwsze operacje przy wsparciu robota chirurgicznego da Vinci. Jest to wydarzenie bezprecedensowe w skali naszego kraju, stawiające Polskę w gronie najbardziej rozwiniętych medycznie krajów świata.

Polscy pacjenci długo czekali na to, co w wielu krajach świata od dawna jest standardem. Dzięki wysiłkowi wielu ludzi, zaangażowanych w proces pozyskania środków na zakup robota, impas został przełamany i możemy śmiało powiedzieć, że polska chirurgia nadąża za najnowocześniejszymi rozwiązaniami. Głównym autorem tego ogromnego sukcesu jest prof. Wojciech Witkiewicz, Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu Ośrodka Badawczo – Rozwojowego, Ordynator zintegrowanego ośrodkaobszaru chirurgii tego szpitala.
Proces pozyskania robota da Vinci trwał około dwóch lat. Krokiem milowym był 64. Międzynarodowy Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich we Wrocławiu na którym został zaprezentowany chirurgom z całego kraju najnowszy typ tego urządzenia. Po raz pierwszy tak szeroka rzesza chirurgów mogła bezpośrednio sprawdzić swoje możliwości i umiejętności w pracy z robotem da Vinci oraz przekonać się o jego funkcjonalności i precyzyjności – wyjaśnia prof. Witkiewicz - Robot da Vinci stwarza możliwość leczenia chorych w naszym kraju z wykorzystaniem najnowszych osiągnięć chirurgii małoinwazyjnej jaka może być stosowana w poprawie leczenia chorób nowotworowych, tj. nowotworu odbytnicy, jelita grubego, prostaty, macicy z przydatkami, nerek, a ponadto stwarza to szansę kształcenia chirurgów w tym zakresie w naszym kraju, której dotychczas nie było. Nie uważam tego za osobisty sukces, ale uważam to za wywiązanie się z obowiązku jaki przyjąłem na siebie jako Prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich w latach 2007 – 2009 – dodaje profesor Wojciech Witkiewicz.
Zastosowanie robota da Vinci zrewolucjonizowało współczesne zabiegi z dziedziny chirurgii ogólnej, urologii, ginekologii oraz kardiochirurgii. Robot od lat z powodzeniem stosowany jest m.in. w diagnostyce i terapii chorób prostaty (gruczołu krokowego) oraz w zabiegach histerektomii (usunięcia macicy). Poprawa wyników klinicznych pacjentów wiąże się także z zastosowaniem robotyki w dziedzinie kardiochirurgii, w tym m.in. w zakresie zabiegów naprawy zastawki mitralnej czy operacjach by-pass’ów. We wrocławskim Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu Ośrodku Badawczo – Rozwojowym robot będzie wykorzystywany na oddziałach chirurgii ogólnej, naczyniowej i onkologicznej, a także urologii, ginekologii i kardiochirurgii. Obecnie trwa cykl szkoleń przygotowujący lekarzy i pielęgniarki do pracy z robotem. Szkolenia odbywają się w najlepszych ośrodkach w Europie.

Robot da Vinci umożliwia precyzyjne operacje, szczególnie w trudno dostępnych miejscach w ciele pacjenta. Charakteryzują się one minimalnym urazem operacyjnym, z małą utratą krwi i z bardzo szybką rekonwalescencją. Robot umożliwia bezpieczny dostęp do takich miejsc organizmu, do których do tej pory wgląd w sposób tradycyjny był bardzo trudny np. zmiany nowotworowe w miednicy małej (macica z przydatkami, odbytnica, prostata), czy guzy w okolicy podstawy czaszki – podkreśla prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz - Niektóre operacje wykonywane są na świecie niemal wyłącznie z użyciem robota. System ten pozwala ponadto na bardzo precyzyjne rozdzielenie szczegółów anatomicznych nerwów, naczyń i mięśni, co czyni operacje precyzyjną, a jednocześnie zmniejsza do minimum okaleczenie chorego przy rozległych operacjach. Warto podkreślić, że jest to kolejne narzędzie , które intuicyjnie przedłuża możliwość pracy rąk chirurga. Robot nie operuje, to chirurg operuje przy użyciu robota. Robot jest zestawem narzędzi pracujących na platformie, które zwiększają precyzyjność działań chirurga – zaznacza prof. Witkiewicz.

Robot da Vinci będzie pierwszym tej klasy urządzeniem, z którego będą mogli korzystać polscy chirurdzy i szkolić się na nim. Celowi temu będzie również służyło nowopowstałe Polskie Towarzystwo Chirurgii Robotowej oraz w przyszłości centrum szkolenia w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu Ośrodku Badawczo – Rozwojowym – wyjaśnia prof. Wojciech Witkiewicz.

[kangur__2007]

czytałam o Robocie Da Vinci. Do znajomej moich rodziców jest chirurgiem  (ciągle się szkoli)  slyszeliśmy że to super sprawa jeśli chodzi o operacje. Wklejam - jaka jest Wasza opinia odnośnie operowania przy jego użyciu. 

Ostrożnie z robotem!

To, że robot Da Vinci kosztuje miliony, nie jest samo w sobie żadną gwarancją poziomu umiejętności operatorów, którzy go używają, ani prawidłowości programu ich szkolenia w tej nowoczesnej odmianie chirurgii. Chirurg już kompetentny w zwyczajnej laparoskopii staje się całkowicie kompetentny w obsłudze robota dopiero po 200-250 zabiegach wykonanych pod nadzorem bardziej doświadczonego specjalisty.  Mówiąc prosto - to trochę trwa, zanim nawet najlepszy chirurg się robota nauczy, bo robot wymaga innej techniki niż ta, którą chirurg znał do tej pory.

Niektórzy artyści od klasycznej chirurgii prostaty (m.in. chirurg w Australii, który mnie operował) nie oferują robota w ogóle, bo mowią, że zanim by się go nauczyli, to błędy wynikłe z braku wprawy w użyciu robota musiałyby się skrupiać na pierwszych 100-200 pacjentach, a to nieetyczne.

Znacznie ważniejsze jest ile operacji metodą klasyczną i ile operacji robotem wykonał operator. Mając lekarza, który wykonał 1000 prostatektomii otwartych, ale tylko kilkanaście robotem, należy żądać prostatektomii otwartej, z oczywistych powodów.

Wałkowaliśmy wielokrotnie na forum podobny problem wyboru pomiędzy RP otwartą a laparoskopową. To rownież trochę trwa, zanim chirurg biegły w prostatektomii otwartej nauczy się prostatektomii laparoskopowej.

   
Spojrzyj w link poniżej na artykuł na temat kompetencji wymaganej od chirurga wykonującego prostatektomię radykalną metodą laparoskopową (bez robota). 

The first 1000 cases of laparoscopic radical prostatectomy in the UK: evidence of multiple ‘learning curves’ (2009)
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-410X.2008.08169.x/pdf

 

Tam jest pełny tekst artykułu, w którym brytyjski chirurg opisał swoje doświadczenia z wykonania swego pierwszego tysiąca (1000) radykalnych prostatektomii laparoskopowych (LRP), co zajęło mu 7 lat (2000-2007). czyli operował ca. 143 przypadki rocznie, 12 miesiecznie, nieco poniżej trzech przypadków raka prostaty tygodniowo - a w praktyce więcej, bo w końcu kiedyś musiał być na urlopie.

 

Najważniejszy wniosek jest taki, że do osiągnięcia pełnych pod każdym względem kompetencji w prostatektomii laparoskopowej, chirurg najpierw musi mieć biegle opanowaną prostatektomię otwartą, a potem musi wykonać kilkaset prostatektomii w technice laparoskopowej, początkowo pod nadzorem bardziej doświadczonego specjalisty. No a jak już jest kompetentny w laparoskopii, to może się zacząć uczyć robota.


Podstawowych kompetencji - wykonanie operacji laparoskopowej w rozsądnym czasie i bez nadmiernej utraty krwi - chirurg nabiera po wykonaniu 150-200 prostatektomii laparoskopowych. Ale pełną kompetencje w zakresie zachowania zarządzających erekcją wiązek nerwowo-naczyniowych chirurg osiąga dopiero po wykonaniu około 700 (siedmiuset) takich operacji.

Uważam, że robot da Vinci, choć to fantastyczna maszyna i  przyszłość chirurgii, dziala w Polsce jeszcze zbyt krótko, by powstał w okół niego ośrodek pełen chirurgów biegłych w jego obsłudze. Nasze forum ma chyba większość zwolenników prostatektomii otwartej, ponieważ już i tak wystarczająco trudno jest znaleźć w Polsce kompetentnego chirurga od tego zabiegu. Standard międzynarodowy to wykonywanie przez chirurga nie mniej niż 40 prostatektomii rocznie, w przeciwnym wypadku chirurg traci wprawę a jego pacjenci ponoszą ryzyko gorszego wyniku. Dlatego chirurga należy zawsze pytać zawczasu, ile prostat zoperował w ogóle, ile w tym, a ile w poprzedzającymn roku. Jeśli się obrazi - szukać innego chirurga.

Z chirurgami jest trochę tak, jak z pilotami liniowych samolotów pasażerskich - żeby zachować uprawnienia i być w pełni kompetentnym, przygotowanym na każdą sytuację, kapitan samolotu musi wylatać pewną liczbę godzin rocznie. Jeśli wylata mniej, licencję mu zawieszają, i  musi 'odświeżyć' uprawnienia latając z instruktorem, zanim znowu poleci z pasażerami.  Natomiast z chirurgiem od robota Da Vinci jest tak, jak z pilotem, który ma dostać do ręki stery najnowszego Boeinga: nie wystarczy, że jest ogólnie doświadczony, a jego linia lotnicza właśnie kupiła sobie nowy i drogi samolot. Pilot jeszcze musi się nauczyć na nim latać i poznać wszystkie idiosynkrazje nowej maszyny, a następnie musi wylatać pewną ilość godzin najpierw w symulatorze, a potem w prawdziwym samolocie pod nadzorem instruktora, zanim będzie mógł samodzielnie wozić pasażerów.

Pozdrawiam. 

[onna]

Dzięki serdeczne Kangur - za obszerną informacje. Poczytam. Właśnie na Twoją opinie liczyłam- bo póki co polscy pacjenci nie mają dostępu do takich technologii.I sobie pomyślałam że może coś wiesz.

 Tak masz rację, u nas w Polsce to do operowania w tej sposób długa droga- tylko dla najwyższej klasy operatorów. Zanim kadra się wyszkoli (o ile) minie wiele, wiele lat. Wlaśne zerknełam na operacje na żywo (wycinanie prostaty) tym robotem - w tym szpitalu - macie to na forum.

Póki co w Polsce (z tego co wyczytałam wczoraj) wygląda to tak (tylko do przeczytania by sobie pogłebić wiedze). Wkleje tylko najważniejsze informacje.



Wielkim zwolennikiem robota i głównym autorem sprowadzenia go do Polski jest prof. Wojciech Witkiewicz, Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, Ośrodka Badawczo – Rozwojowego, Ordynator zintegrowanego ośrodka chirurgii tego szpitala.

Przez ostatnie półrocze przy asyście robota wykonano 36 operacji z dziedziny ginekologii, urologii oraz chirurgii naczyniowej. Dzięki zakupieniu da Vinci polscy chirurdzy z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu zyskali możliwość pracy na najnowocześniejszym i najbardziej zaawansowanym sprzęcie chirurgicznym, a co więcej – zyskali także okazję do współpracy ze specjalistami światowej sławy w tej dziedzinie i podnoszenia swych umiejętności.
Wrocławscy chirurdzy przeprowadzili operację wszczepienia protezy aortalno-dwuudowej, u chorego z Zespołem Leriche’a (niedrożność końcowego odcinka aorty oraz tętnic biodrowo- udowych) nadzorował wybitny chirurg naczyniowy profesor Petr Štádler z Czech. Natomiast w grudniu przy pierwszych polskich operacjach z użyciem robota asystowali prof. Giuseppe Spinoglio z asystentem Fabio Priora (operacja jelita grubego), dr Alex Mottrie z Belgii (operacja raka prostaty) oraz profesor Jan Persson ze Szwecji (wycięcie zaatakowanej przez nowotwór macicy z przydatkami). Natomiast dr Sławomir Marecik, na co dzień operujący w USA, wraz z wrocławskimi chirurgami przeprowadził zabieg wycięcia raka odbytnicy. Przebieg operacji transmitowano z Wrocławia do Gdańska, gdzie odbywał się XVI Zjazd Sekcji Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich.Według szacunków lekarzy koszt operacji przy zastosowaniu robota chirurgicznego, w zależności od jej rodzaju, wynosi od 5 do 25 tys. zł (bez amortyzacji). Medycy podkreślają jednak, że nie wszystko można łatwo przeliczyć na pieniądze, gdyż operowanie tą metodą jest w ostatecznym rozrachunku bardziej opłacalne.


Przyszłość robota da Vinci w Polsce
Największą bolączką obecnie jest brak refundacji operacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia, przez co pozyskiwaniem środków na operacje przy asyście da Vinci obarczeni są lekarze. Fakt ten blokuje także możliwość pozyskania kolejnych robotów do państwowych szpitali.
- Robot oraz zestaw trzech kompletów narzędzi, wystarczającym na około 30 operacji, został zakupiony w ramach grantu naukowego Funduszu Nauki i Technologii Polskiej Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Grant ten został wypracowany przez pracowników naszego szpitala. Mocne wsparcie otrzymaliśmy też od Fundacji Polska Miedź – informuje prof. Witkiewicz.

- W związku z brakiem procedur NFZ dla tego typu operacji jesteśmy zmuszeni pozyskiwać specjalne granty oraz szukać sponsorów. Tylko dzięki nim możliwe jest finansowanie operacji oraz szkolenie lekarzy – tłumaczy dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, Ośrodka Badawczo-Rozwojowego, Prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Robotowej
Nie ma też możliwości operowania za pomocą da Vinci pacjentów, którzy sami chcą za to zapłacić, ponieważ wrocławski szpital jest placówką publiczną (SPZOZ) i przy obecnych uregulowaniach prawnych okazuje się to po prostu niemożliwe.




Tak od siebie dodam, że ona oczywiście tak wspomniała pewnie z punktu widzenia lekarza - dla niej to super sprawa jako chirurga.

PS
Jej ojciec, taty dobry kolega, też choruje, ma zmiany (łagodne), tyle że na gardle/przełyku i miał naświetlania. Czyli tradycyjne leczenie.
Choć wiem, że ona, corka lekarz konsultowala przypadek swojego ojca z całym gronem lekarzy w całej Polsce.

Co do prostaty, jestem ciekawa czy istotnie będzie tak jak ona nam powiedziała, patrząc na wynik mojego ojca, ten nagly skok PSA, że musialo się dziać coś w prostacie, że takie coś może się zdarzyć (nie wiem tylko czy ojciec jej powiedzial o finasterydzie ktory bierze), bardziej obstawia, że to było zapalenie+ przerost prostaty. Zobaczymy jak będzie- wspomiała o tym da Vinci, ale to nowinki dla lekarzy a nie pacjentów. Jakby coś się dzialo to polecala jeszcze Wieliszew, ale to dopiero jakby było coś onkologicznego. Na razie kazala się skonultować z jeszcze innym urologiem.


Kangur jak czytam, przypadkiem trafiłam na twoj post na gazecie gdzie opisujesz caly proces leczenia, to jest to zupełnie inne podejście, troche inne realia.

Ja mam tylko nadzieje że ten nowy urolog, któremu ojcu znalazłam (operuje codziennie) - nie zignoruje tego i zgodzi się na tą biopsje. I nie podejdzie do tego w taki sposób jak jego lekarz państowy z przychodni. A poźniej się zobaczy.
]Pozdrawiam jeszcze raz, dzięki.

[iwas]

Maciej65 i leonardo556 napisali o swoich doświadczeniach z robotem DaVinci
Niestety w Polsce tylko szpital we Wrocławiu posiada taki sprzęt, operacje te nie są finansowane przez NFZ. Ciekawe czy, i w jakiej wysokości, NFZ będzie finansował te operacje w najbliższym czasie wykonywane na terenie UE.



Czy ta metoda jest najlepsza?

Zależy od konkretnego przypadku, ale chyba najważniejsze są "ręce" chirurga i jego doświadczenie, które w żaden sposób robot nie zastąpi.

Jak Zosia napisała, dopiero po 5 latach można powiedzieć o sukcesie operacji, nie można zapominać o zaleceniach lekarskich, dbać o siebie i pozytywnie myśleć.
Życzę wszystkiego dobrego
Iwona

[Maciej65]

Myślę, że wątek "Leczenie przy pomocy robota da Vinci'' jest przede wszystkim skierowany do tych, którzy są przed podjęciem decyzji o tej  metodzie operacji i mogą finansowo temu podołać. Ja cztery miesiące temu byłem w takiej sytuacji i szukałem przede wszystkim następujących informacji:

1. Jakie są rożnice pomiędzy prostatektomią tradycyjną , a tą przy pomocy robota - nie czuję się kompetentny aby to rozstrzygać , ale może dr Sosnowski udostępni nam link do swojego wykładu czy opracowania na ten temat.

2. Koszty zwiazane z DaVinci oraz możliwość ich refundacji.
- możliwość uzyskania refundacji z NFZ - nie występowałem, ponieważ nie wiedziałem, że można a podobno taka możliwość istnieje i warto to zgłębić.
- ewentualna wypłata z posiadanej przez chorego polisy ubezpieczeniowej. W moim wypadku w polisie na życie znalazł się magiczny zapis: Ciężkie zachorowanie ubezpieczonego, za miesięczna dopłatą 45 pln. Po przedstawieniu wypisu ze szpitala otrzymałem odszkodowanie w wysokości 30.000 pln.
W sumie może się okazać, że zrefundowany koszt operacji da Vinci będzie akceptowany przez wielu chorych.

3. Kwestia formalności - jestem do dyspozycji jeśli chodzi o informacje, mnie zajęło to ( zgłoszenie się do szpitala, przetłumaczenie wyników badań, wysłanie skanów, uzyskanie akceptacji szpitala oraz terminu) 5 dni.
Leonaro 556 miał szczęście - trafił na tym etapie do dr Sosnowskiego.

4. Rehabilitacja po operacji - służę informacją o przebiegu swojej rehabilitacji od pierwszego dnia po operacji.

Wszystkim dziękuję za słowa wsparcia - wiem, że swoją walkę ze skorupiakiem właśnie rozpoczałem.

PS
Kangur, nie wiem czy wiesz, ale moje drugie imię to Czujny Żuraw

[iwas]

Słuszna uwaga Macieja65,
- mają zmienić się przepisy dotyczące finansowania leczenia na terenie UE, więc może niedługo NFZ przynajmniej w jakiejś części będzie finansował,

- różnice metody między laparoskopią i robotem DaVinci

metoda operacji właściwie taka sama z wyjątkiem dodatkowych możliwości robota:
+ operator siedzi przy konsoli a nie stoi,
+ widok pola operacyjnego w trójwymiarze, w związku z tym jest lepsza widoczność pola operacyjnego
to chyba najważniejsze różnice

Jednak przy wyborze metody operacji decyduje zakres operacji jaki trzeba wykonać.
Jeżeli operacja kwalifikuje się do wykonania metodą laparoskopową, to doświadczony, z talentem w rękach operator wykonana tę operację tak samo jak przy pomocy robota. Najważniejsze to znaleźć tego właściwego. Czytając historie forumowiczów po operacjach laparoskopowych czują się dobrze, bez użycia robota.

I nie zgodzę się z Leonardo, że to bardzo proste, bo jemu udało przenieść się pudełko, uważam że doświadczenie nie jest wystarczające, żeby być bardzo dobrym operatorem. Jeździmy samochodami, ale nawet jeśli robimy to 20 lat to nie znaczy że umiemy jeździć.

[iwas]

Różnice między operacją tradycyjną a laparoskopową oczywiście są ogromne, ale wybór metody zależy od zakresu operacji i to jest najważniejsze. Dla każdego co innego

Laparoskopia:
- 4 centymetrowe dziurki, mniejsze powikłania pooperacyjne, nie wszystkie operacje można wykonać tą metodą

Tradycyjna:
- nacięta skóra, powłoki brzuszne, widoczne całe pole operacyjne, dłuższe gojenie, dłuższa rehabilitacja pooperacyjna, ale czasem można wykonać operację tylko tą metodą

[kangur__2007]

Prostatektomia laparoskopowa a otwarta:

http://www.gladiator-olsztyn.pl/viewtopic.php?id=241

[aga59]

Sporo nieporozumień wynika z marketingowego nazwania da Vinci robotem.
To urządzenie, mimo że może zapamiętać wykonane ruchy, nie jest przewidziane do operowania następnego nieszczęśnika wg programu poprzedniego.
A zatem podstawowa funkcja robota jaką jest działanie wg. programu w tym przypadku nie ma miejsca.

Czym jest zatem Da Vinci?
Jest manipulatorem mogącym jedynie odtwarzać ruchy chirurga. Sam z siebie nie zrobi nic! Oczywiście możliwość eliminacji drżenia ręki chirurga jest zaletą z tym, że chirurg z trzęsącymi się rękami powinien zająć się czym innym.
Możliwość obserwacji w 3D oraz praca na 2 konsolach są także zaletami. Ale pamiętajmy jest to rodzaj laparoskopu (najbardziej wypasionego) ale zawsze
tylko to manipulator. Dalej najważniejszym ogniwem jest wiedza i umiejętności chirurga.

Kangur mówi że operacja otwarta ma swoje zalety!. Też jestem tego zdania.
aga59

[RaKaR-szef forum]

Powinszować chciałbym koledze Leonardo, że zwięźle i sensownie przybliżył kwestię leczenia raka prostaty poza Polską. Sedno kwestii leży nie w robocie DaVinci jako takim, robot to tylko narzędzie. Rzecz w istnieniu i dostępności polskim pacjentom ośrodka wyspecjalizowanego w chirurgii prostaty, wykonującego tysiące prostatektomii i co za tym idzie posiadającego bardzo doświadczonych operatorów.

Robot nie do każdego przypadku się nadaje, ale odnoszę wrażenie, że w tego rodzaju ośrodku jak opisany przez kol. Leonardo, wykonaliby równie profesjonalnie RP metodą otwartą, a jeśli nie, to zarekomendowaliby kompetentny ośrodek specjalizujący się w prostatektomiach otwartych.

Sprawa jest podobna do oddziałów położniczych - im więcej porodów na takim oddziale odbierają, tym większa akumulacja wiedzy wśrod tamtejszych lekarzy, i tym bezpieczniej rodzić tam dziecko.

Uważałem od zawsze, i nadal uwazam, że jeśli komuś kasa na to pozwala, to nie powinien oddawać się w ręce dysfunkcjonalnego systemu polskiej służby zdrowia, który ma swoje liczne jawne i ukryte konflikty i priorytety stojące w sprzeczności z interesem pacjentów. Z zawiłych powodow historyczno-cywilizacyjnych polska służba zdrowia działa w warunkach ogólnego bezhołowia, w których zasadniczo nikt osobiście za nic nie odpowiada, i nikomu nic nigdy nie będzie za to, że w wyniku popełnionych błedów pacjent zmarł lub uzyskał daleko gorsze rokowania niż mógłby uzyskac przy zachowaniu wszystkich zasad sztuki.

Państwo, czyli główne źródło finansowania służby zdrowia w Polsce, niekoniecznie jest zainteresowane tym, by pacjentowi zrobić dobrze, natomiast zawsze tym, by robić jak tylko najtaniej się da. Pozycja pacjenta vis a vis państwowej służby zdrowia jest w każdym kraju, a w Polsce szczególnie, pozycją suplikanta, a nie komercjalnego klienta, który płaci i wymaga. Aby móc płacić i wymagać, trzeba leczyć się prywatnie, w innym kraju niż Polska. Sektor medycyny prywatnej niewątpliwie z czasem się w Polsce rozwinie, ale do powstania takich placówek jak klinika opisana przez kol. Leonardo, z kapitalem tak wyposażenia jak i doświadczenia, minie jeszcze wiele lat. A nowotwory nie poczekają.

Takie niestety są w życiu twarde fakty , że jakość otrzymywanej usługi jest zazwyczaj proporcjonalna do ceny, i nie każdego oraz nie zawsze będzie na wszystko stać.

Kiedy tak jak w Gronau będzie w Polsce? Może za wiele lat, a może nigdy.
Kiedy taki standard będzie dostępny Polakom za darmo? Prawdopodobnie nigdy.

Supernowoczesna technologia medyczna nie jest i nigdy nie będzie refundowana w całości w wielu znacznie bogatszych od Polski krajach. Niemieckie i holenderskie kasy chorych, które refundują koszt prostatektomii z użyciem robota, oparte są finansowo na zdrowej podstawie milionów członków wnoszących do nich składki, otrzymują poważne ulgi podatkowe i nie są obciążone kosztem utrzymywania państwowych molochów urzędniczych z pałacowymi biurowcami.

Dopóki nie zostanie przelamana zasada, że polski pacjent prędzej umrze, niż zaakceptuje współpłatność za leczenie, nie będzie w Polsce medycznej supertechnologii dla każdego, ani tym bardziej leczenia za granicą, niezależnie od ceny, na koszt państwa.

Ponadto, w Polsce panuje dziś dziwne przekonanie, że posiadanie kosztownego robota chirurgicznego załatwia sprawę, a jak się skądś wytrzaśnie 1,5 do 3 milionów dolarow na robota, to dalej już jakoś to będzie, i kwalifikacje placówki do kompetentnego używania takiego robota same na nią spłyną.

Mało komu chce się myśleć, że utrzymanie i konserwacja robota DaVinci kosztuje $150k rocznie i wymaga zatrudnienia specjalistycznych firm posiadających odpowiednie atesty, których w Polsce nie ma. Mało kto wie, że do każdej operacji takim robotem potrzeba $2k wartości przyborów i akcesoriów pomocniczych jednorazowego użytku. Mało komu przed kupieniem robota chce się zrobić kosztorys, z którego wynika niezbicie, że stworzenie zespołu lekarzy, którzy tego robota sensownie wykorzystają, będzie kosztowało kilkanaście razy tyle, co sam robot. Mało kto się zastanawia nad etyką zabiegów robotem na pierwszych stu czy dwustu pacjentach, wykonywanych przez niewprawnych operatorów.

Tego rodzaju mentalność owocuje także np. stawianiem w polskich placówkach służby zdrowia bardzo kosztownych skanerów PET i PET/CT, dla których najbliższe źródło radioznaczników zawierających krótkożyciowe izotopy znajduje się w Wiedniu albo w Berlinie. Ponieważ prawa fizyki rządzące półrozpadem izotopów mają gdzieś, co sobie o nich myśli NFZ, to żeby dowieźć w porę do Warszawy czy do Krakowa dawkę radioznacznika wystarczającą na jedno badanie, trzeba tego radioznacznika za każdym razem zakupić 8 do 16 razy tyle, ile potrzebuje kupić do tego samego badania austriacka czy niemiecka placówka znajdująca się w tym samym mieście co cyklotron lub reaktor do produkcji izotopów.

Naturalnie, w warunkach polskich nikt nigdy nie odpowiada za niedorzeczny pomysł zainstalowania skanera bez martwienia się, skąd będzie się brało nieodzowne do jego eksploatacji izotopy, ani za zakup robota bez zaplanowania, skąd się będzie brało kadrę operatorów.

W każdym razie, nasz kolega Leonardo przełamał tu pewne tabu. Nikt nie ma obowiązku na dnie z honorem lec dla większej chwały Ojczyzny, jeśli może sobie pozwolić na to, żeby gdzie indziej leczono go lepiej. A to, że nie każdego na to stać, to jest już zupełnie inne zagadnienie.

[RaKaR-szef forum]

W pełni się z Tobą zgadzam, realia niestety są takie a nie inne, i jakoś musimy sobie z tym radzić. Im więcej tej wiedzy, to może łatwiej podjąć tę najlepszą decyzję na jaką możemy sobie pozwolić.

Każdy przypadek jest indywidualny, ale ogromną rolę odgrywają "cudowne ręce" operatora niezależnie czy jest to operacja otwarta, laparoskopia, czy DaVinci.

Jeśli chodzi o porody - to też są przypadki indywidualne, doświadczenie położnych i lekarzy odgrywa ogromną rolę, czy rodzić w ośrodku gdzie jest najwięcej porodów, nie w każdym przypadku... mogłabym długo i dużo... No ale to rozmowy na inne forum

[RaKaR-szef forum]

Koszty zmienne operacji robotem są wysokie ale spadają - podobno wygasają jakieś patenty i włącza się konkurencja. Same Da Vinci były nowością 10 lat temu, ich cena powinna spadać. Dla ekonomii przedsięwzięcia ważna jest ilość wykonywanych operacji. W moim przekonaniu kilka Da Vinci i kilku wprawnych chirurgów rozwiązało by problem prostat w Polsce.

Chciałbym polemizować z Twoim zdaniem tyczącym etyki zabiegów robotem na pierwszych stu czy dwustu pacjentach. Ten problem moim zdaniem istnieje, ale tylko w przypadku chirurgii klasycznej. Doświadczony chirurg klasyczny będzie dobrym chirurgiem Da Vinci z marszu, o ile pozna niezbędne procedury. Ta maszyna jest niesamowicie intuicyjna - twoje ręce stają się mackami robota natychmiast. Dzięki grzeczności Pawła Salwy miałem okazję sprawdzić to osobiście trzeciego dnia po operacji siadając za konsolą Da Vinci. W pierwszym ćwiczeniu na przekładanie kolorowych klocków do odpowiednich miseczek uzyskałem 90%, w drugim polegającym na przewlekaniu obręczy przez pokręcony drut 70%, bez trudu przewlekłem także sierpowatą igłę przez punk w miękkiej rurze.

Wśród naszych chirurgów lansowany jest pogląd, że o wszystkim decyduje doświadczenie. Moim zdaniem różnica pomiędzy dobrym zabiegiem klasycznym, a dobrym zabiegiem Da Vinci jest taka jak pomiędzy telewizją analogową, a telewizją cyfrową wysokiej rozdzielczości, a może jeszcze większa.

Ja osobiście większe nadzieje pokładam w prywatnej służbie zdrowia, chociaż deptanie profesorskiej dumy publicznych ośrodków jest jak najbardziej wskazane. Niech w końcu zrozumieją, że są daleko za "murzynami" i dziarganie na drutach z uszczerbkiem zdrowia pacjentów nie przystoi.

[leonardo556]

Cześć Leonardo
Myślę, żeby pójść w Twoje ślady. Czy mógłbyś podać więcej szczegółów na temat kontaktu z PZNW w Gronau - czy wysłanie maila na ich adres na stronie wystarczy? Co jeszcze jest potrzebne , aby uzyskać zgodę na operację? Jak długo się czeka od zgłoszenia mailem do operacji?
Pieniądze przesyła się przelewem? Czy możliwa jest komunikacja z lekarzami i obsługą po angielsku? Czy wymiana korespondencji też jest możliwa po angielsku?

Dziękuję i pozdrawiam

Cześć Flammen,

Dawno nie zaglądałem na forum i dlatego dopiero dzisiaj odpowiadam:

Komunikacja w języku angielskim jak najbardziej wskazana.

Termin operacji sami zaproponują - raczej nie ma długiej kolejki - minimum 6 tygodni po biopsji.

Pieniądze oczywiście przelewem, chcą 50% przed operacją, ja zapłaciłem od razu wszystko, żeby sobie głowy nie zawracać po operacji.

Zgoda na operację, to raczej "skierowanie" od twojego lekarza. Najlepiej jak lekarz jest angielskojęzyczny i przygotuje konspekt twojej choroby. Wyniki badań możesz tłumaczyć we własnym zakresie lub spróbować skorzystać z uprzejmości polskiego lekarza w Gronau - Salwa.Pawel@wp.pl. (skany polskich badań) Korespondencję z kliniką prowadzisz za pośrednictwem Doris Noetzel. Poniżej zamieściłem fragment mojej korespondencji. Dodam jeszcze że z perspektywy miesiąca po operacji jestem bardzo zadowolony i nie wyobrażam sobie lepszego wyboru, czego i Tobie życzę.

Dear Mrs. Leonardo

Thank you for your valued interest and your confidence.

Having Dr. Sosnoswki`s information in hand, a surgery can be perfomed by Dr. Witt on 9th of October, provided that the biopsy was about 6 weeks ago.

Due to the distance a first consultation is not necessary, but can be arranged, if you want it.

Next step is to get the medical data and enclosed questionnaires for evaluation. So please send us (in an official, English version):

1. The biopsy report with Gleason score

2. Detailed laboratory report of the PSA value (before the biopsy)

3. Result of the MRI

4. Completed questionnaires (see enclosures).

Costs and hospitalisation:

13.763,-- € all in, including

1. surgery and care by Dr. Witt

2. a stay of 7 days in a single room (check in in the hospital: 8th of Oct., surgery: 9th of Oct., check out: 15th of Oct.).

3. a final checkup foreseen 3 days after check out of the hospital ( 18th of Oct.)

Payment: We would ask for an advance payment of 50 % of the sum 10 days before arrival. The rest would be payable at the arrival day. Payment by credit card is accepted, but unfortunately occurs considerable extra charges.

If desired we help to arrange a hotel and the transfer from the airport.

Communication language is English but Dr. Witt`s private assistant, Mr. Pavel Salwa, who is Pole, will help if possible.

If you have any further questions, please don`t hesitate to contact me.

Best regards

Doris Noetzel
Patient Concierge
Clinic for Urology, Pediatric Urology and Urological Oncology
Prostate Center Northwest
Head of Department: Dr. J.H.Witt, MD

Möllenweg 22

48599 Gronau

Tel: +49 2562 915 2113

Fax: +49 2562 915 2115

noetzel@st-antonius-gronau.de

www.pznw.de

www.st-antonius-gronau.de

www.facebook.com/pznw.de


Von: Leonardo
Gesendet: Donnerstag, 12. September 2013 20:47
An: Noetzel
Betreff: Da Vinci radical nerve sparing prostatectomy

Dear Ms. Noetzel,

Could you pls sent us the offer for Da Vinci radical nerve sparing porostatectomy in your clinic. (details about first consultation -pre-operating, date of operation, stay at the hospital, costs of operation and other expenses, follow up). We will cover all cost by ourself . Preferd time for us is October.

[miromat]

Warto obejrzeć:


PZNW live da Vinci Prostatectomy

http://youtu.be/-RY7dPIydT8


Proszę zauważyć, że jednak sam robot da Vinci sterowany oczywiście przez specjalistę nie mógłby sam wykonać operacji bez pomocy dodatkowych rąk drugiego specjalisty pracującego bezpośrednio dodatkowymi 2 trokarami. kris1

[DRE]

Witam Forumowiczow bardzo serdecznie.

Powyzszy tytul jest nawiazaniem do watku "leonardo" pod tytulem "Nigdy wiecej nie dajcie sie pokroic klasycznie".
Chcialbym dolozyc swoje 3 grosze na temat "oslawionego" DaVinci...

Bardzo trafnym komentarzem do watku "leonardo" jest komentarz "rakara", ktory dotyczy sytuacji sluzby zdrowia w Europie i w PL.

Chcialbym troche "odczarowac" DaVinci w urologii... Byc moze pozwoli to Kolegom po fachu jak i Pacjentom na lepsze rozeznanie jesli chodzi o wachlarz terapeutyczny.

Tak sie sklada, ze od kilku lat mam do czynienia codziennie z Pacjentami po operacjach prostaty. Zarowno po prostatektomii zalonowej, przezkroczowej, laparoskopowej, jak i po laparoskopowej przy uzyciu robota (DaVinci).
Obecnie (stan na poczatek listopada 2014) w Niemczech robotem daVinci dysponuje ponad 60 klinik.
Do kliniki urologii rehabilitacyjnej, ktora prowadze, trafiaja Pacjenci z wiekszosci klinik z Vaterlandu. Czesto swoje spostrzezenia wymieniam z operatorami tych klinik.

Oto moje spostrzezenia.

1. Nie ma JEDYNEJ NAJLEPSZEJ metody operacji.

2. DaVinci nie musi byc ani "gorsza", ani "lepsza" metodą operacji.

3. Przy wyborze techniki operacji, najwazniejsze czynniki to:
a) wiek Pacjenta
b) doswiadczenie operatora

ad. a) i b) - dotyczy wszystkich metod operacji;
a) im mlodszy Pacjent, tym wieksza szansa na lepsza rekonwalescencje w temacie kontynencji i potencji;
b) doswiadczenie operatora oznacza minimum 200 samodzielnych zabiegow (najlepiej w okresie nie dluzszym niz dwa lata)

4. Roboty do PL przyjda (jeden juz przeciez walczy) jak tylko bedzie taniej. W Niemczech tez dlugo sie opierano, ale jak jedna klinika robota kupila, to marketing zrobil swoje i inne "musialy" tez kupic. Tendencja wzrostowa.

5. DaVinci ma swoje zalety, ale ma tez swoje wady.
Briefing z zeszlego tygodnia: jeden z Pacjentow 7 dni po daVici niemal "suchy", ale za to drugi po konwersji, z komplikacjami, bo... daVinci zastrajkowal podczas zabiegu ;(

Reasumujac:
Z punktu widzenia Pacjenta:
Skalpel w rekach doswiadczonego urologa nie jest "gorszy" od zonglujacego "joystickiem" urologa przy konsoli daVinci.

Amen

[stanis]

Witaj DRE,

Przeczytałem powyższy post z zainteresowaniem.
Uważam, iż dobrym dopełnieniem do powyższej opinii byłoby jeszcze porównanie przez lekarza urologa metoty DaVinci oraz otwartej RP z LRP.

Pozdrowienia

[zosia bluszcz]

Witamy na forum i dziekujemy za ustosunkowanie sie do mitycznego da Vinci

Ad. 1. Zgoda

Ad. 2. Zgoda

Ad. 3. Ja bym dodala rowniez stopien zaawansowania choroby.

Ad. 4. System finansowania opieki medycznej w PL jest inny. Gdzies kolo poczatku listopada szpitale zaczynaja robic bokami - koncza sie pieniadze z kontraktow z NFZ. Nowoczesna technologia jest droga sama w sobie, drogie jest takze szkolenie, ktore ktos musi finansowac. Wroclawski da Vinci jest wykorzystywany w minimalnym stopniu - zakupiono go LICZAC na kontrakt z NFZ (polski model, patrz Gamma Knife w W-wie, gdzie, nb.,koszt zabiegu jest 3 x wyzszy niz w Pradze czeskiej).

Ad. 5. Zgoda, ale pacjentowi sie wydaje, ze maszyna, która robi ping jest lepsza od tej, ktora tego ping nie robi

[armands]

Witam doktora DRE
(Myślę, że to zaanonsowany przez Rakara doktor, który zajmuje się rehabilitacją urologiczną)

Też zgodzę się z ocenami przedstawionymi w powyższych postach. Puki nie ma miarodajnych danych, to można spotkać rożne opinie, które są wynikiem tego, kto je wygłasza. Najwyższy czas obalić mity i podeprzeć fakty.

Pozdrawiam
armands

[stanis]

W dyskusji n/t DaVinci przytoczę opinię mojego zaprzyjaźnionego urologa, który wyemigrował do Szwecji. On wykonywał w PL tylko RP metodą otwartą a teraz w Szwecji tylko i wyłącznie za pomocą instrumentu DaVinci i twierdzi, że za pomocą DaVinci pacjent w 95% odzyskuje sprawność seksualną. T
akiego wyniku nie udaje się uzyskać przy  konwencjonalnej RP z zachowaniem WNN.

[armands]

[twierdzi, że za pomocą DaVinci pacjent w 95% odzyskuje sprawność seksualną. Takiego wyniku nie udaje się uzyskać przy pomocy konwencjonalnej RP.

Stanis, może tak jest, ale "każda sroczka swój ogonek chwali".

W bydgoskim CO też powoływali się na wysoki wskaźniki trzymania moczu, ale ja takich danych nigdzie nie widziałem.
Czekam kiedy i mój przypadek będzie w statystykach ujęty (ankieta poszpitalna?), bo do tej pory, to tylko taka informacja pojawia się w notatkach pokontrolnych robionych przez lekarza.
Podczas ostatniej prezentacji z udziałem Rakara, pani od radiologii wyżej stawia skuteczność radioterapii, niż operacji klasycznej (kwestia trzymania moczu i sprawności seksualnej), ale pojawia się sformułowanie - więcej, ale nie wiadomo ile procent więcej dobrych skutków (cytat z pamięci)

U mnie jest po ptokach i czasoprzestrzeni nie zakrzywię
Cieszę się z tego co mam, ale chciałbym, aby innym było łatwiej podjąć decyzję i mieć naprawdę wybór.

Pozdrawiam
armands

PS. Chyba jednak pliszka

[zosia bluszcz]

Open Versus Laparoscopic Versus Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: The European and US Experience

(...) current data suggest that results ultimately depend more on surgical technique than on surgical approach.

Dissimilarity in outcomes among high-volume surgeons points toward distinctions in quality of care that are probably related to variations in surgical technique.
Furthermore, rates of blood loss, positive surgical margins, incontinence, and erectile dysfunction vary widely from surgeon to surgeon.13
It has become clear that the best chance for cure rests in the most experienced hands in patients in all risk groups.12
Nelson2 eloquently states, “the difference between Tiger Woods and the local club champion is not in the putter, the irons, or the woods, it is in skill and consistency.


Main Points

- > Open radical prostatectomy (ORP) has been considered the gold standard for the surgical treatment of localized prostate cancer;
however, laparoscopic (LRP) and robotic-assisted prostatectomy (RALRP) have become standards of care at many centers worldwide.

- > The emergence of RALRP made laparoscopic dissection technically easier. Minimally invasive incisions create less postoperative pain, reduce blood loss, and decrease hospital length of stay.

- > ORP provides long-term oncologic control for up to 15 years. Surgeons who prefer an open technique claim the ability to alter surgical technique in real-time based on intraoperative visual and tactile assessment of tumor stage.

- > Urinary incontinence and erectile dysfunction are the 2 major concerns for patients after radical prostatectomy.
Continence rate is reported to be
between 90% and 92% after ORP,
82% to 96% after LRP, and
95% to 96% after RALRP.

Data may suggest that RALRP has some advantages in recovery of potency over other RP techniques.


- > LRP and RALRP are technically demanding, and both have a significant operator learning curve.

- > RALRP is the most expensive to the hospital due to purchase of the robot, maintenance, and cost of operative equipment. As a result, the financial responsibilities for starting and maintaining a robotic practice can be intimidating. Although economic considerations are vital, the advantages provided by robotic technology have the potential to minimize patient morbidity while improving both functional and oncologic outcomes.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2859140/

[stanis]

Armands, odnosząc się do Twojej wypowiedzi n/t wyższości RT nad RP zauważyłem, iż  teza ta jest  głoszona przez urologów specjalizujących się w RT a zwłaszcza  w ośrodkach, które nie dysponują oddziałem chirurgii urologicznej. Podobnie było u mnie na konsultacji w GCO. Onkolog urolog tak zachwalał RT i stawiał ponad RP i nie brał pod uwagę moich problemów proktologicznych..., które praktycznie wykluczały możliwość zastosowania RT.

Zosiu, dziękuję za Twój post nr 42, który właściwie wyczerpuje moje pytanie zadane powyżej w poście nr 37.

[DRE]

Ave!

Stanis pisze: "On twierdzi, że za pomocą DaVinci pacjent w 95% odzyskuje sprawność seksualną."

1. ja twierdze, ze to BZDURY! niech mi Kolega przysle chociaz 20-30% tych "odzyskanych"

2. Publikacje podaja najczesciej odsetek "odzyskanych" od 30 do 50% po obustronnym zachowaniu nervi erigentes. Te dane sa ZAWYZONE.

3. na ostatnich 400 Pacjentow po DaVinci mialem 2 (slownie DWOCH), ktorzy potwierdzili, ze jest "prawie tak samo dobrze jak przed zabiegiem" - jeden z nich mial 46 a drugi 49 lat, policjant i maratonczyk

4. istnieje problem nomenklatury, bo co oznacza "zachowanie erekcji po operacji"??? Prosze zauwazyc, ze dla niektorych (Kolegow takze) wystarczajace jest stwierdzenie, ze erekcja jest po prostu mozliwa (czyli np.: 2-3 sekundy po stymulacji i tyle). Zasadniejsze jest czy Pacjent ma na tyle erekcje, ze a) stosunek jest mozliwy b) stosunek jest satysfakcjonujacy c) erekcja jest bezbolesna d) trwa wystarczajaco dlugo itd....

5 . czekam na tych cudotworcow ze Skandynawii

6. za miesiac wybieram sie na ogolnoniemiecki kongres robotyki do Würzburga; "cudotworcom" przygotowalem specjalny program rehabilitacyjny dla Pacjentow; dam znac po powrocie i przedstawie "nowe zaklecia"

7. Jeszcze raz podkresle - daVinci jest solidna i dobra ALTERNATYWA do zabiegu klasycznego czy laparoskopowego, ale to nie jest metoda lepsza od innych.

Doswiadczony urolog ze skalpelem i doswiadczony "konsolowiec" osiagna ten sam dobry wynik dla Pacjenta.
Podkreslam DOSWIADCZONY (!) = minimum 200 zabiegow w ciagu maks. 18 miesiecy.

[stanis]

Doktorze DRE,
z przykrością informuję, że nie jestem w stanie zweryfikować danych zaczerpniętych od znajomego urologa ze Szwecji. On aktualnie  przebywa w Afryce Płd. i obecnie nie posiadam z nim kontaktu. Nie wykluczam, że przesadził z ww. danymi starając się mnie przekonać do wyjazdu do Wrocławia i poddania się zabiegowi z udziałem instrumentu daVinci. Mojego ew. przyjazdu do Szwecji nie zaproponował   . Dlatego wybrałem RP metodą otwartą u chirurga, którego referencje sprawdziłem  .

[Maciej65]

3. na ostatnich 400 Pacjentow po DaVinci mialem 2 (slownie DWOCH), ktorzy potwierdzili, ze jest "prawie tak samo dobrze jak przed zabiegiem" - jeden z nich mial 46 a drugi 49 lat, policjant i maratonczyk

Czy dobrze rozumiem : na 400 pacjentów pana doktora po operacji DaVinci , tylko dwóch potwierdza powrót do sprawności ? I gdzie pozostałych 398 przeszło operacje przy pomocy robota DaVinci ?

[DRE]

Czy dobrze rozumiem : na 400 pacjentów pana doktora po operacji DaVinci , tylko dwóch potwierdza powrót do sprawności ? I gdzie pozostałych 398 przeszło operacje przy pomocy robota DaVinci ?

Witam Pana,
A co rozumiemy pod pojeciem "powrot do sprawnosci"?
Ocene subiektywna Pacjenta? Ocene na podstawie IEEF (pelnego?skroconego?)? Czas stosunku/penetracji?
Czy stosunek byl zadowalajacy?...
Roznica miedzy stosunkiem MOZLIWYM a ZADOWALAJACYM jest niezwykle wazna.

Tak! Powtarzam poraz kolejny - bzdury opowiadaja ci operatorzy, ktorzy obiecuja Pacjentom "gruszki na wierzbie".
Sa Pacjenci (takze po klasycznych zabiegach), przewaznie b. mlodzi 40-55lat, ktorzy sa "zadowoleni", ale NIGDY nie jest to "to samo" co przed zabiegiem.
Bardzo chcialbym zeby bylo inaczej, ale jakos nie chce ;(

[DRE]

I jeszcze....
Po czesci huraentuzjazm wynika z tego, ze podczas daVinci widzimy pieknie wypreparowane peczki naczyniowe w kilkukrotnym powiekszeniu i kazdy mysli (najbardziej operator), ze jak sa one (nervi erigentes) nienaruszone, to w zasadzie nic sie nie ma prawa stac z potencja... dodatkowo ten operator czesto nie widzi swoich Pacjentow w okresie pozniejszym pooperacyjnym.
Inaczej mowiac - technicznie operacja daVinci jest super przejrzysta i ciezko uwierzyc, ze potem cos nie dziala...
To jest dobra rzecz, ale blagam - nie jest to panaceum na inkontynencje i ED.

[poul_]

Szanowni Panstwo,
z duzym zainteresowaniem sledze dyskusje, ktore tocza sie na forum Gladiator, dyskusje niekiedy bardzo plomienne, ale niestety niekiedy nie sa to dyskusje na argumenty, a raczej na przekonania.

W obecnych czasach funkcjonujemy w realiach medycyny opartej na faktach (Evidence based medicine), dlatego ze jesli wezmiemy dwoch pacjentow, to na podstawie ich doswiadczen nie mozna wyciagnac zadnych wnioskow, ktore odniosilyby sie do np. 20000 pacjentow diagnozowanych rocznie chorych na raka prostaty.
W mojej praktyce klinicznej (jestem urologiem aktualnie wykonujacym prostatektomie metoda da Vinci w duzym centrum w Niemczech, a w poprzednim miejscu pracy metoda otwarta), widze monstrualna roznice na korzysc metody da Vinci w przebiegu pooperacyjnym, komplikacjach oraz wynikach funkcjonalnych (trzymanie moczu, potencja). Roznice te wynikaja z bardzo duzej liczby czynnikow, do ktorych niewatpliwie nalezy, wymienione przez Kolege DRE doswiadczenie/umiejetnosci chirurga.

Robot da Vinci jest doskonalym narzedziem, ale to od operatora zalezy jaki osiagnie efekt.
Powstaje pytanie, jak porownac w takim razie dwie metody, skoro tyle czynnikow ma wplyw na ostateczny wynik?
I czy mozna powiedziec, ze ktoras metoda jest lepsza?


Przywolam publikacje:

Functional Outcomes After Radical Prostatectomy: Robot-Assisted Versus Retropubic
http://www.europeanurology.com/articles ... ember-2011

Praca zostala opublikowana w European (Urology Volume 60 Issue 1 September 2011, Pages 413-419), aktualnie najlepszym (najwyzszy Impact Factor) czasopiśmie medycznym dot. urologii.

Na podstawie wynikow 763 pacjentow operowanych miedzy 2007 a 2010 rokiem (a wiec bezposrednio po wprowadzeniu na rynek robota da Vinci, a wiec operatorzy nie byli jeszcze bardzo doswiadczeni) stwierdzono istotne statystycznie szybsze odzyskanie zdolnosci trzymania moczu w przypadku metody da Vinci w stosunku do metody otwartej a w przypadku potencji wyniki wygladaly nastepujaco:

- po pol roku 33% pacjentow w grupie leczonej robotem a 6,7% w przypadku skalpela
- po rock - da Vinci 57,1%, skalpel 28,1%
- po 2. latach - da vinci 83.8%, skalpel 47,5%

Istnieje ogromna liczba publikacji, ktore bazujac na tysiacach pacjentow, wskazuja, ze ilosc komplikacji jest wielokrotnie nizsza w przypadku robota da Vinci,
5,62% vs. 23,25% skalpel (ponad 5000 pacjentow, publikacja nizej):

National multi-institutional comparison of 30-day postoperative complication and readmission rates between open retropubic radical prostatectomy and robot-assisted laparoscopic prostatectomy using NSQIP.
Pilecki MA1, McGuire BB, Jain U, Kim JY, Nadler RB. J Endourol. 2014 Apr;28(4):430-6. doi: 10.1089/end.2013.0656


Tzw. niewydolnosc zespolenia pecherzowo-cewkowego (anastomoza) jest rowniez wielokrotnie nizsza po operacji robotem niz po operacji otwartej.
I znowu konkretne dane:
w przypadku robota nieszczelnosc 3. dnia po operacji obserwowano u 1,4 % pacjentow (badanie bazuje na 2500 pacjentow) a po operacji otwartej 8 (osmego!) dnia po operacji nieszczelnosc u 78% pacjentow:

1. Robotic Urologic Surgery.
Vipul R. Patel. Springer-Verlag London Limited 2012, ISBN 978-1-84882-799-8 2^nd Edition.

2. All you need to know about urethrovesical anastomotic urinary leakage following radical prostatectomy.
Tyritzis SI, Katafigiotis I, Constantinides CA. J Urol. 2012 Aug;188(2):369-76. doi: 10.1016/j.juro.2012.03.126. Epub 2012 Jun 13. Review


A jakie sa konsekwencje takiej nieszczelnosci?
Po pierwsze, po zabiegu otwartym pacjent nosi cewnik pare tygodni, po da Vinci w 98% 3-5 dni.
Pare dni niewygody? Tak mowi tylko ktos, komu kompletnie obojetne jest jak wyglada jakosc zycia jego pacjentow.
Niewydolnosc tego zespolenia ma w konsekwencji powstanie zwezen w cewce, co oznacza oslabienia strumienia moczu, objetosc zalegajaca, nawracajace infekcje a nastepnie koniecznosc reoperacji.

Dane mozna przywolywac dalej, doswiadczenie kliniczne w osrodku, gdzie robi sie tych zabiegow duzo potwierdza te obserwacje. Te roznice sa niezaprzeczalne i nie jest to kwestia marketingu.

Dostepnosc metody da Vinci w Polsce jest znikoma i to jest problem, nad ktorym powinna toczyc sie dyskusja, pozwolmy pacjentowi zdecydowac czy ww. dane (komplikacje, trzymanie moczu, potencja, niewydolnosc zespolenia, okres noszenia cewnika) sa dla niego tylko chwytem marketingowym, czy jednak chcialby moc z zalet tej metody skorzystac.

pozdrawiam serdecznie,
Poul

[DRE]

Witam Kolege bardzo serdecznie.
Tym serdeczniej, iz mamy na forum zagorzalego fana RARP. Swietnie!
Twarde dane. Naprawde twarde...

Doskonale Kolega wie, ze takze w Niemczech istnieja dwie „grupy“ - zagorzalych fanow i przeciwnikow da Vinci. Wsrod obu tych grup sa wybitni fachowcy, teoretycy i praktycy, wielkie nazwiska... Na kazdym corocznym ogolnoniemieckim Kongresie Urologicznym dochodzi do swoistego „starcia“ tych grup. Do niedawna najwazniejsza bronia przeciwnikow byl argument o braku dlugofalowych wynikow badan randomizowanych. To sie powoli zmienia i ten argument coraz trudniej podtrzymac.

Kolega podal badania „typowe“ dla zwolennikow da Vinci – to znaczy z „przesadzonymi danymi“. Nie chodzi mi o to, ze podwazam te badania. Nie, chodzi mi o to, ze przeciwnicy da Vinci potrafia zasypac setka badan, ktore wskaza BARDZO inne dane statystyczne. To tez Pan wie.


Moim zdaniem jest tak (z podkresleniem slowa „appears“):

"RALP appears to provide beneficial potency rates compared with RRP; however, these effects are most pronounced at high-volume centers with experienced surgeons. No optimal rehabilitation program with PDE5Is has been identified based on current data. Additionally, vacuum erection devices, intracavernosal injections and other techniques have not been well validated for post RALP ED treatment."

Statystyki, statystykami.
Dla mnie, jak Kolega Pacjenta zoperuje najwazniejsze jest to:
„correct patient identification is important for greatest clinical benefit“
bo wiemy, ze nie kazdy Pacjent nadaje sie do da Vinci

Tu jest ciekawa praca:


Differences in self-reported outcomes of open prostatectomy patients and robotic prostatectomy patients in an international web-based survey
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23643697
Ciekawa, bo ilustrujaca obie techniki z punktu widzenia Pacjenta.
Prosze przeczytac konkluzje.

Oraz to: "RALP is a safe procedure with regard to perioperative and oncological results. However, it is important to be aware that functional outcomes may be compromised in the initial phase when introducing RALP."

Inny cytat, ktory jestem w stanie zaakceptowac (tez z wyjatkami), a ktory chwali da Vinci, to:
"RARP is associated with improved perioperative outcomes, such as reduced blood loss and fewer transfusions. In addition, cancer control after RARP versus retropubic radical prostatectomy is equivalent, with similar incidences of positive surgical margins and comparable early oncological outcomes.
RARP appears to provide advantages in recovery of continence, potency and quality of life compared with retropubic radical prostatectomy; however, methodological limitations exist in current literature."


Konkludujac, jeszcze raz dziekuje za (mimo wszystko troche jednostronne) podejscie do zagadnienia. To jest istotne, bo tylko tak mozna sklonic do dyskusji z korzyscia dla nas wszystkich – Pacjentow i lekarzy.

Dla mnie jako Reha-Urologa, niezaleznie od metody wazne jest, zeby Pacjent po zabiegu trafiał pod wlasciwa dalsza opieke reha-urologiczna, bo z ta tez nie zawsze jest rozowo, nawet w Niemczech. Statystyki podawane w wielu pracach po prostu nie zawsze odzwierciedlaja to, z czym mam(y) do czynienia w praktyce.
Na dziś, jestem zdania, ze dobry chirurg otwarty i dobry "konsolowiec" potrafia osiagnac tak samo dobre rezultaty z korzyscia dla Pacjenta. Da Vinci to swietna alternatywa. Tylko, i az alternatywa. Pochwalam, ale nie gloryfikuje.

Tym samym pozdrawiam, zapraszam na kongres robotyki za 3 tygodnie w Würzburgu i koncze cytatem ze swiezych wytycznych francuskiego towarzystwa urologicznego:
"Management of disorders of post-radical prostatectomy sexuality is essential, it must be organized in a well-established protocol combining pharmacological and therapeutic education assistances delivered by practitioners or nurses. It would need to develop in a clinical trial a standard protocol."

[Maciej65]

Szanowny Panie,

Proszę tylko o odpowiedź na pytanie, czy rzeczywiście jak Pan pisze ma Pan 400 pacjentów po operacji robotem da Vinci i w jakiej klinice byli operowani.

[armands]

Maciej65, a jak się czujesz po swoim zabiegu? To już ponad rok od RP i masz na pewno sporo spostrzeżeń. Wyniki PSA masz świetne, ale jak inne sprawy?
Wybacz jeśli wywołałem Ciebie do tablicy. Zrozumiem, gdy odmówisz.

Pozdrawiam
armands

[Maciej65]

armands ,

Nie jestem chyba zbyt dobrym ,, materiałem porównawczym '' ze względu na kolejną operację , którą przeszedłem 8 miesięcy po prostatektomii ( operacja raka mózgu  ) oraz wielotygodniowe naświetlania , trwającą do dziś chemioterapię i przyjmowane leki obniżające libido.
Ale i tak stosunek był i jest możliwy choć twierdzenie , że jest dokładnie tak jak przed operacją to byłoby grubą przesadą
Cały czas oferuje delikatną poprawę , czego i Tobie życzę.

[armands]

Faktycznie sporo przeszedłeś w ostatnim czasie. Życzę abyś zdrowiał całościowo i zostawił wszystko złe za sobą.
Pozdrawiam i dziękuję za życzenie
armands

[DRE]

Witam forumowiczow.

Wczoraj wróciłem z kongresu robotyki urologicznej w Würzburgu, gdzie mialem prelekcje na temat rehabilitacji urologicznej pacjentow po da Vinci.

Wrazenie podobne jak przed rokiem, choc mam wrazenie, ze za jakies 10 lat w Niemczech bedzie podobnie jak w USA czyli znaczna czesc Pacjentow bedzie operowana za pomoca robota. Metoda jest po prostu bardzo atrakcyjna zarowno dla lekarzy jak dla Pacientow i dla mediow.
A mlodzi lekarze wola "komputerowa symulacje" zamiast zmudnego pochylania sie nad stolem operacyjnym. Marketing robi swoje, sprzet bedzie tanszy, itd.
Dobre w tym wszystkim jest to, ze wyniki poooperacyjne sa na poziomie operacji otwartych.

Mam kilka dobrych adresow, gdyby ktos zdecydowal sie na zabieg robotowy w Niemczech.
Rozmawialem z kilkoma najbardziej doswiadczonymi robo-operatorami z Niemiec, Austrii i Szwajcarii. Niemniej jednak nie gloryfikuje da Vinci.
W PL macie takze dobrych otwartych operatorow i "laparoskopistow" (np. Prof. Chlosta i jego zespol z Kielc). Ale jakby ktos sie jednak decydowal na Niemcy, to udziele informacji.

Poza tym byla mowa o HIFU oraz [zademonstrowano?] dwa zabiegi hemiablacji.
Robil to najwiekszy ekspert tej metody w DE, docent Blana z Fürth. Co ciekawe, calkowitej ablacji stercza poddano do tej pory w jego osrodku zaledwie... ok. 50 Pacjentow. Cala reszta to tylko czesciowe "leczenie falami USG". Innymi slowy jest to metoda coraz bardziej znana i stanowi alternatywe dla WYBRANYCH Pacjentow.
Bylo tez kilka da Vinci operacji usunecia guza nerki, ale to nie miejsce tutaj...

Wiecej grzechow nie pamietam
Pozdrawiam


PS. Do leonardo - niech poda adres na priva to podesle plik z krotkim 2min filmem (ma ponad 150MB)

[Jantar]

Witam 
Jestem mocno zainteresowany metodą Da Vinci w Niemczech . Jeżeli można uzyskać adresy , to będę wdzięczny:):):)

[DRE]

@Jantar
Nie ma problemu. Wysle na priva. Ale prosze opisac mi krotko historie choroby, tryb zycia, choroby wspolistniejace itp. Wtedy dodam do adresu moja opinie, czy warto w tym przypadku operowac sie w Niemczech.

[Maciej65]

Witam 
Jestem mocno zainteresowany metodą Da Vinci w Niemczech . Jeżeli można uzyskać adresy , to będę wdzięczny:):):)

Jantar , rozpocząłem wątek DaVinci na tym Forum. W ubiegłym roku byłem operowany w Niemczech w najlepszej moim zdaniem klinice wykorzystującej roboty DaVinci. O moim przypadku możesz poczytać na Forum. Jako podsumowanie mogę powiedzieć jedno : kluczem jest doświadczenie chirurga , a nie posiadanie robota. Operował mnie chirurg z doświadczeniem ponad trzech tysięcy zabiegów i co za tym idzie ze znakomitymi wynikami pooperacyjnymi. 
Z tego co wiem jest już przedstawicielstwo tej kliniki w Polsce. Jeżeli jesteś zainteresowany mogę podać do nich bezpośredni kontakt. Tam mógłbyś uzyskać wszystkie niezbędne informacje w tym dotyczące kwalifikacji do ewentualnego zabiegu.

[Krzy50]

Operował mnie chirurg z doświadczeniem ponad trzech tysięcy zabiegów

Czy to jest możliwe? Nie wiem od kiedy wykonuje się operacje metodą Da Vinci. ale z powyższego wnioskuję, że już co najmniej od 10 lat (1 operacja dziennie x 300 dni to wychodzi 10 lat).
Chyba, że się mylę.

[DRE]

Moze chodzilo o liczbe operacji w sumie (razem z otwartymi) lub liczbe operacji w calej klinice.
Nikt nie wykonuje prostatektomii codziennie. W Niemczech jest obecnie blisko 70 (SIEDEMDZIESIAT) klinik, ktore maja robota. Sa tez kliniki, ktore maja ich kilka. W takich klinikach "przesiadaja" sie wtedy z otwartych na DaVinci. Niektore kliniki maja duze doswiadczenie, inne sie dopiero ucza (same lub "pozyczajac" fachowcow z inych klinik). Tendencja wzrostowa.
Trzech, czterech operatorow moge polecic, bo widzialem ich "live" a nie tylko statystyki.

[poul_]

Szanowni Państwo,
krótkie doprecyzowanie, w przypadku zastosowania metody da Vinci nie ma mowy o żadnej symulacji komputerowej.
Zachęcam do obejrzenia jednego z wielu dostępnych na Youtube filmów przedstawiających przebieg operacji da Vinci. np tutaj:
https://www.youtube.com/watch?v=-RY7dPIydT8

Podczas takiej operacji nie ma żadnych wirtualnych, symulowanych, emulowanych lub wizualizowanych kroków.
Lekarz urolog dysponuje realnym obrazem 3D (widok przez dwuokularową konsolę, która podaje obraz w jakości HD z dwóch kamer wbudowanych w jeden układ optyki).
Lekarz ma poczucie znajdowania się wewnątrz pacjenta. Urządzenie działa na zasadzie Master/Slave tzn. robot nie wykonuje żadnej czynności samodzielnie, instrumenty poruszają się dokładnie tak jak ręce lekarza pracującego przy konsoli. Aplikacja koagulacji, poruszanie kamerą, wszystko odbywa się pod pełną i wyłączną kontrolą lekarza operującego.

Każdy pacjent kwalifikujący się do radykalnej prostatektomii, może skorzystać z zalet operacji wykonanej przez dobrego operatora za pomocą metody da Vinci. Tzw. względne przeciwwskazania do metody da Vinci, np. zrosty w jamie otrzewnej w ośrodku z dużym doświadczeniem nie stanowią przeszkody, a sytuacje, w których operacja nie jest możliwa należą do rzadkości. Jak wielokrotnie podkreślono, bardzo wiele zależy od lekarza wykonującego operację oraz całego zespołu. Dlatego w przypadku poszukiwania najlepszej metody leczenia polecam konsultacje z lekarzem, który zajmuje się diagnostyką, leczeniem i kontrolami pacjenta żyjącego z nowotworem prostaty.
pozdrawiam serdecznie
Poul