Dyskusja przed spotkaniem ze specjalistami AD 2023

[leonardo556]

Zamiast debaty ( poza sesyjne pogaduchy).

(nie) Dostępność leków jest czymś co ostatnio budzi moje wielkie zdziwienie. Nie mam pretensji do jakiś konkretnych instytucji, państw czy prawa międzynarodowego, po prostu się dziwię w jak paskudny sposób ludzkość organizuje (utrudnia) sobie życie.

Od wynalezienia leku do jego pełnego wdrożenia (dostępności) mija zazwyczaj kilkadziesiąt lat. Prawo patentowe daje firmom farmaceutycznym 20 letni okres ochronny, w czasie którym mogą blokować produkcję generyków i dowolnie ustalać cenę. W tym czasie pacjenci potrzebujący tych medykamentów mogą spokojnie umierać zgodnie z obowiązującym prawem. To nie jest jakiś szczególny przypadek sprzeczności prawa z moralnością. Nazistowskie Niemcy są tego innym drastycznym przykładem. A czy badania kliniczne, w czasie których części pacjentów podaje się placebo są moralne?

Czy firma farmaceutyczna, która osiąga miliardowe dochody ze sprzedaży opatentowanego leku jest zainteresowana rozwojem nowych leków, które będą konkurencyjne dla posiadanej kury znoszącej złote jaja? Dobro ludzkości czy kieszenie akcjonariuszy? - pytanie retoryczne. Z nadzieją czekamy na nowe leki ale ich wprowadzanie jest stanowczo zbyt powolne, co więcej może być blokowane w przypadku naruszania interesów firm farmaceutycznych.

Wydawałoby się, że chodzi tylko o pieniądze ale to byłoby zbyt proste. Lek może być dostępny w jakimś kraju, a w innym nie z różnych biurokratycznych powodów. Pierwszym z nich jest dopuszczenie leku do użytkowania. Lek dopuszczony może ale nie musi zostać sprowadzony przez hurtownie. W Polsce pacjent nie ma możliwości internetowego przeszukiwania hurtowni leków. Pacjent musi udać się do apteki i zapytać farmaceutę, który ma dostęp do hurtowni. Lek może być albo nie. Jeżeli leku nie ma to pytanie kiedy będzie można kierować jedynie do niezidentyfikowanych sił wyższych - niech się Pan dowiaduje.

Na koniec, kiedy wiemy już, że nasz upragniony, kosmicznie drogi lek jest do kupienia w jakiejś aptece napotykamy na przeszkodę, której się nie spodziewaliśmy - lekarz nie zamierza wypisać recepty. Lekarz nie musi podawać powodu swojej decyzji możemy co najwyżej snuć przypuszczenia, że np. biurokraci sprawujący nadzór zakazali (dostępny jedynie w ramach tzw programu lekowego). Lekarz może czuć się obrażony, że wchodzimy w jego kompetencje, a obowiązująca praktyka wskazuje na inne rozwiązanie.

Amerykanie, kiedy chcą zdobyć lek drogi rozmawiają ze swoim ubezpieczycielem, który może w mniejszym lub większym (duża składka) stopniu lek refundować. W Polsce nie ma znaczenia ile płaciłeś na ZUS, na emeryturze wszyscy jesteśmy traktowani jednakowo. Jak rozwiązać sprzeczność: lek za darmo kontra lek bardzo drogi? Rozwiązaniem jest tzw. program lekowy, którego kryteria wykluczają większość zainteresowanych. Kiedy mamy do czynienia z darmowym udostępnieniem czegoś bardzo drogiego wkraczamy na ścieżkę socjalistycznej reglamentacji. A czy w interesie państwa jest refundacja drogich leków dla seniorów? - pytanie retoryczne, wszak już samo wypłacanie emerytury jest (zbędnym) obciążeniem.

W dniu dzisiejszym ukazało się Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie leków refundowanych …. W załączniku B.56. str. 874 znajdujemy interesujący nas rozdział dotyczący raka prostaty. Wszystkich zainteresowanych odsyłam do studiowania tego dokumentu. Nie ma najmniejszych wątpliwości, że ci którzy spełnią niezwykle ostre kryteria zasługują na dany lek. Pytaniem otwartym pozostaje ilu tych, którzy nie spełniają kryteriów powinno dany lek stosować.

[Plaster52]

Witaj Leonardo,


z głęboką uwagą przeczytałem Twoją wypowiedź dotyczącą niedostępności do leków.
Jestem pod jej wrażeniem i gratuluję Ci celności tego wystąpienia

Pozwól, że wrócę na moment tylko do ostatniego akapitu

Pytaniem otwartym pozostaje ilu tych, którzy nie spełniają kryteriów powinno dany lek stosować.

Z tym okrutnym w swojej wymowie i tragicznym w skutkach pytaniem - oraz z realnie występującymi (w postaci przypadków śmierci) indywidualnymi odpowiedziami - niestety na naszym Forum spotykamy się zbyt często - analizując kolejne dramatyczne losy naszych Kolegów


Chciałoby się zatem postawić jeszcze jedno pytanie - czy my jako społeczność obywateli tego kraju (i nie tylko PL) połączonych wspólnym losem toczenia nierównej walki z rakiem prostaty możemy zrobić coś więcej, niż tylko liczyć na łaskę (a z reguły na coraz większą niełaskę) ze strony decydentów, którzy populistycznie szermując hasłami o rzekomej poprawie dostępności do leczenia onkologicznego i o programach darmowych leków dla seniorów - skazują w rzeczywistości wielu z nas na bezsilność, ból i powolne umieranie w ciszy - poprzez odebranie nam realnych szans, należnych w cywilizowanym (rzekomo) społeczeństwie - w walce z chorobą ?

Może będzie to również godne uwagi w "poza-sesyjnych pogaduchach" ?

Plaster

[wlobo135]

Witaj Leonardo,

Postaram się pokrótce wyjaśnić Ci kilka spraw związanych z wynalezieniem leków i odpowiedzieć na interesujące Cię pytania.

Piszesz że: Od wynalezienia leku do jego pełnego wdrożenia (dostępności) mija zazwyczaj kilkadziesiąt lat.Tak to prawda, proces badań nad lekiem jest rzeczywiście bardzo długi, trwa od 12 do 15 lat. Wiele lat minie zanim naukowcy wyodrębnią molekuły które ich zdaniem są w stanie zwalczyć daną chorobę. Początkowo lek jest badany na zwierzętach doświadczalnych, następnie są trzy fazy badań na ludziach. Faza pierwsza to badanie na zdrowej populacji mające na celu sprawdzenie czy lek jest bezpieczny i nie powoduje skutków ubocznych. Badanie drugiej fazy jest przeprowadzone na grupie 100 do 500 osób chorych. Trzecia faza jest przeprowadzana na dużej liczbie, około 5000 pacjentów i w tej fazie niestety ale niektórym pacjentom (przeważnie 30%) daje się placebo. Dlaczego? Wpływ na krótkotrwałe pozytywne wyniki leczenia ma psychika pacjenta. Kiedy podamy mu nowy lek (lub placebo) z wiadomością że pomoże zwalczyć chorobę to często wiara pacjenta w skuteczność podanego leku (placeba) powoduje krótkotrwałą poprawę leczenia. Kiedy na końcu badania okaże się że wyniki leczenia lekarstwem i placebem są podobne to znaczy że lekarstwo jest nieskuteczne. Po trzeciej fazie lek idzie do zatwierdzenia i ten proces znów trwa pewien czas. Ciałem wiodącym na świecie w testowaniu i dopuszczaniu leków do sprzedaży jest amerykańska Food and Drug Administration (FDA). Dodatkowo poszczególne kraje mają swoje przepisy, które musi spełniać nowy lek i proces zatwierdzenia go do sprzedaży znów trwa kilka lub kilkanaście miesięcy.

Teraz sprawa która Cię najbardziej bulwersuje, cena leku i okres ochrony patentowej w czasie którego producent narzuca bardzo wysoką cenę na nowy lek. Musisz sobie zdawać sprawę że ten kilkunastoletni proces wynalezienia leku i przygotowania go do sprzedaży może kosztować aż do ośmiu miliardów złotych![1] Oczywiście producent sprzedając lek, musi zwrócić sobie nie tylko poniesione koszty, ale również zarobić na nim. Stąd wysoka cena leku w czasie ochrony patentowej.
Więcej na interesujący Cię temat znajdziesz tutaj: https://leki.pl/poradnik/jak-powstaje-l ... ym-lekiem/

[1] https://www.google.com.au/search?q=proc ... nt=gws-wiz

Pozdrawiam
Włodek

[leonardo556]

@wlobo135

W przypadku COVID te absurdalne reguły przestały nagle obowiązywać. Okazało się, że jak się chce, to można. Obrona dwudziestoletniego okresu ochronnego to nieporozumienie.

Jeżeli chcemy już teraz dyskutować, to administratorzy powinni utworzyć odrębny wątek aby nie zamulać tego organizacyjnego.

Mówisz - masz
-zb

[zosia bluszcz]

@Leonardo

Nie jestem onkologiem, ale mogę odpowiedzieć na niektóre Twoje pytania.

Kiedy w Polsce dostępna / refundowana będzie terapia trojaczkowa (jednoczesne zastosowanie ADT + chemioterapia + antyandrogen drugiej generacji)?

Jedna z wersji terapii potrójnej jest już w PL dostępna:

C.87.b - Octan abirateronu może być stosowany w przypadku:
leczenia dorosłych pacjentów na wrażliwego na kastrację raka gruczołu krokowego z przerzutami, którzy nie spełniają kryteriów wskazania rejestracyjnego wymienionych w załączniku C.87.a., w połączeniu z deprywacją androgenową jako samodzielne leczenie lub początkowo w skojarzeniu z trwającą przez 18 tyg. chemioterapią opartą o docetaksel, - patrz wątek Programy lekowe.

Niuanse w stosowaniu Diphereline, Reseligo, Librexa, Zoladex, Eligard, Firmagon, Orgovyx
Orgovyx (Relugolix)

Just FYI:
Orgovyx (tabletki powlekane 120 mg 30 szt.) nie jest refundowany w PL, ale możliwy do kupienia - cena 1265 zł

Czy antyandrogeny drugiej generacji są dostępne w komercyjnej sprzedaży?

Xtandi (enzalutamid) 15 tys.
Zytiga (abiraterone) 2 492,90 zł
(oba leki do kupienia w Aptece Przy Żwirki w Warszawie)\

Ani Erleada (apalutamid) ani Nubequa (darolutamid) nie są dostępne w polskich aptekach

Aktualne warunki leczenia antyandrogenami drugiej generacji (warunki dopuszczenia).

Patrz wątek Programy lekowe (szkoda, że nie czytasz forum).

Porównanie abirateronu z antyandrogenami drugiej generacji.

Abirateron należy do grupy ADT drugiej generacji. Pytanie powinno zatem brzmieć - porównanie AB z innymi ADT 2. generacji.

Poza tym w jakim kontekście?
Zdiagnozowany de novo mHCSP? mHCSP? CRPC? mCRPC?

Wiadomo, że nie wszyscy pacjenci mogą osiągnąć korzyści z leczenia LU 177.
W jaki sposób na podstawie PET PSMA, PET FDG i innych parametrów określić zdolność pacjenta do leczenia LU 177?

Podstawowym wymogiem jest pozytywny PET PSMA 68Ga, który wskazuje na nadekspresje PSMA. PET FDG do tego się nie nadaje.

Czy w Polsce istnieje jakakolwiek diagnostyka ukierunkowana na leczenie LU 177?

Tak, PET PSMA 68Ga, który wskazuje na nadekspresje PSMA. Wg mojej najlepszej wiedzy, leczenie z zastosowaniem LU177 nie jest w PL dostępne.
Przez jakiś czas terapia Lu177 była dostępna w ramach 2 badań klinicznych, które już zakończyły rekrutację pacjentów. Patrz wątek Badania kliniczne w Polsce

Kiedy kończy się patent Pfizera na enzalutamid?

2027 (Google search 0.5 sec)

Czy olaparib warto podawać nie tylko pacjentom z BRCA1-2?

Olaparib podaje się wyłącznie pacjentom z mutacją BRCA.
FDA approves olaparib with abiraterone and prednisone (or prednisolone) for BRCA-mutated metastatic castration-resistant prostate cancer | FDA
On May 31, 2023, the Food and Drug Administration approved olaparib (Lynparza, AstraZeneca Pharmaceuticals LP) with abiraterone and prednisone (or prednisolone) for adult patients with deleterious or suspected deleterious BRCA-mutated (BRCAm) metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC), as determined by an FDA-approved companion diagnostic test.
https://www.fda.gov/drugs/drug-approval ... n#:~:text=

[leonardo556]

@Zosia

Dziękuję za cenne uwagi, w szczególności namiar na Aptekę Przy Żwirki. Zadałem im pytanie odnośnie innych leków i czekam na odpowiedź.
Swoją drogą jest to potwierdzenie bałaganu dotyczącego leków. Szukasz w internecie, zadajesz pytania instytucjom państwowym, chodzisz do dużych aptek - i nic. A tutaj ni stąd ni zowąd znajomy podpowiada - i jest.

Co do abirateronu, to nie zgadzam się, że bliżej mu do leków ADT niż do antyandrogenów 2 generacji. Zytiga co prawda obniża testosteron, ale widać w niewystarczający sposób skoro jest stosowana jako dodatek do ADT, a nie w monoterapii. Poza tym wszystkie polskie programy lekowe wykluczają (niesłusznie) stosowanie antyandrogenów po po podaniu abirateronu, a ADT jest wręcz warunkiem koniecznym tych programów.

Co do Lu 177, Twoja wiedza jest niedostateczna. Nadekspansja Nadekspresja PSMA nie wystarcza. Jak wiadomo rak [prostaty] mutuje.
Jeżeli w badaniu PET FDG wyjdzie, że mutacji lubiących cukier jest dużo, to będzie to dobry pretekst do wykluczenia z programu. <= Jakie wykluczenie, przecież program lekowy C61 w ogóle nie proponuje terapii z zastosowaniem 177Lu!
Jeżeli guzy lubiące cukier pokrywają się z tymi z nadekspansją nadekspresją PSMA, jest jeszcze gorzej, wybijając komórki PSMA-wrażliwe czynimy miejsce dla tych cukrolubnych .


Co do olaparibu, to chyba nie zrozumiałaś pytania, bo twoja odpowiedź dotyczy tego co zatwierdziła FDA, a nie tego o co pytałem.

Tak więc dobrze, że spotykamy się z onkologami, którzy być może wyjaśnią sporne kwestie.

[leonardo556]

Aptekę Przy Żwirki prowadzą dwie bardzo sympatyczne, pomocne i dobrze zorientowane Panie.

Z tego co się dowiedziałem wszystkie trzy antyandrogeny drugiej generacji są możliwe do komercyjnego kupna na receptę.

Wszystkie trzy leki kosztują około 16 tys. zł za opakowanie.

Firma Janssen mająca prawa do Erleada (apalutamid) zaproponowała swój program assistance dla tych pacjentów, korzy nie kwalifikują się do restrykcyjnych bezpłatnych programów lekowych. Wystarczy recepta onkologa i wypełnienie dwóch arkuszy informacyjnych. Wtedy co drugie opakowanie leków jest darmowe. Tak więc sumaryczne koszty to około 7,5 tys za opakowanie. Warto dodać, że Zytiga też należy do Jenssena i kosztuje 2,5 tys. zł za opakowanie.

Orgovyx (firmagon w tabletkach) nie jest jeszcze dostępny w polskich aptekach ale zapewne będzie bo jest już orientacyjna cena 1,2 tys. zł.
Pfizer posiadający prawa do tego leku zdecydował się na rewolucyjne rozwiązanie - europejska cena leku jest dziesięciokrotnie niższa od amerykańskiej.

[leonardo556]

Warto, co jakiś czas, wracać do naszego ostatniego spotkania. Nagrania wykładów są istotne, bo informacje w nich zawarte są bezcenne, a nasza pamięć ulotna.

Postanowiłem spisać pewne uwagi, które wydają mi się istotne:

=> Istnieje odporność krzyżowa antyandrogenów II generacji i abirateronu, to znaczy korzyść odnosimy przy zastosowaniu pierwszego leku (apalutamid lub enzalutamid lub darolutamid lub abirateron). Niewielką korzyść może dać jedynie sekwencją abirateron > enzalutamid. Efektywność poszczególnych antyandogenów i abirateronu jest podobna, różnią się skutkami ubocznymi.

=> Przerzuty w węzłach chłonnych nie pogarszają rokowań.

=> Przy małej liczby przerzutów (LV *) chemioterapia jest niewskazana.

=> Dla raków dużej objętości (HV **) ) diagnozowanych de novo stosuje się terapię trójlekową (triplet) ADT + docetaxel + nowy antyandogen ([w PL, w przypadku pacjentów leczonych na NFZ będzie to] refundowany abirateron).

=> Dla raków hormonozależnych stosować można terapię dwulekową (dublet) - ADT + nowy antyandrogen (refundowany apalutamid)

=> Radioterapia przerzutów jest wskazana. Wnika to z kalkulacji skutków ubocznych radioterapii [w stosunku] do skutków ubocznych samego raka, który rosnąc upośledza okoliczne narządy. Lepiej jest mieć umiarkowane skutki uboczne radioterapii niż skutki uboczne rozrastającego się raka.

=> Od marca 2023 w ramach programu lekowego RGK dostępny jest kabazytaksel.

=> Na uderzenia gorąca w terapii ADT można stosować wenlafaksynę.

=> Olaparib (PARP) jest lekiem o dużym (większym od antyandrogenów) potencjale dla chorych z mutacjami BRCA.
Powinien być stosowany przed chemioterapią. Hematologiczne skutki uboczne leku są poważne, ale występują glównie w pierwszych dwóch miesiącach leczenia.
Skutki uboczne i wysoka cena leku przesądzają, że powinien być on stosowany (refundowany) wyłącznie u pacjentów z mutacjami. Problem polega na tym, że mutacje nie są łatwe do oznaczenia. Wraz z upływem lat rak ewoluuje i różne przerzuty mogą mieć różne mutacje. Nie wykrycie mutacji wcale nie oznacza, że jej nie ma. Tak więc nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie czy chorym, u których nie oznaczono mutacji nie warto podawać olaparibu. Sytuacja trochę podobna do terapii LU-177. Do tej pory nie wypracowano jednoznacznej metody wykluczenia chorych z tej terapii.


PROGRAMY LEKOWE
=> Warto wspomnieć o skrajnie odmiennej ocenie programów lekowych (refundacja NFZ) [przez specjalistów obecnych na spotkaniu].
Podczas gdy dr. Jakub Kucharz był zachwycony stanem obecnym ([program lekowy C61 wprowadzony w] marcu 2023), dr. Iwona Skoneczna uważa, że programy lekowe napisane są niejednoznacznym językiem, są trudne do interpretacji i niemal ubezwłasnowolniają lekarzy. Uciążliwe procedury powodują, że stosowanie nowoczesnych leków jest bardzo utrudnione a czasem wręcz niemożliwe.

MONOTERAPIE LEKOWE
=> Dr. Jakub Kucharz reprezentuje main stream, dla którego bazą dla większości terapii jest ADT a monoterapia bikalutamidem stanowi margines.
Natomiast dr. Iwona Skoneczna wspomniała, że obserwuje sporą grupę chorych leczonych tym lekiem.

=> Żaden z lekarzy nie wspomniał o wynikach badania EMBARK wskazujących na wyższość monoterapii enzalutamidem nad monoterapią ADT.

Wydaje się, że monoterapie antyandrogenami II generacji powodują łagodniejsze skutki od samej ADT, dlatego też moim zdaniem warte są rozważenia.
Należy jednak zaznaczyć, że żadna monoterapia antyandrogenem II generacji nie została oficjalnie dopuszczona do leczenia.


=> O szkodliwości ADT mówił dr Jakub Żołnierek w kontekście raków kwalifikujących się do obserwacji.


DIETA
=> Warto wspomnieć o rewolucyjnych zaleceniach dietetykach Bartosza Czekały.
Podobno poprzedzenie chemioterapii lub radioterapii dwudniową głodówką znacząco zmniejsza szkodliwe skutki uboczne leczenia.
Głodówka 8/16 wydaje się być w zasięgu każdego z nas podobnie jak ograniczenie spożycia węglowodanów.


____________
*) LV = Low Volume
**) HV = High Volume

[Ad111]

Co do terapii, o których tak przystępnie napisałeś, to nic dodać nie potrafię.

Co do IF (=Intermittent Fasting), czyli postu przerywanego 16/8, to 3 rok stosuję oczywiście w połączeniu z ograniczeniem węglowodanów początkowo poniżej 30g na dobę, obecnie około 60-70. Da się.