Zakażenia układu moczowego związane z obecnością cewnika w drogach moczowych
Autor:
Monika Staszków, Magdalena Sawicka
Opublikowano w czasopiśmie:
"TERAPIA" nr 12, z. 1 (314) 2014 Strona: 55-57
Summary
Catheter-associated urinary tract infections (CAUTI) are one of the most common healthcare-acquired infections and the cause of increasing multi-drug resistance bacterial strains. The presence of a urinary catheter is an important risk factor for bacteriuria and UTI. This risk grows within the duration of catheterization, so that after 7-14 days bacteriuria is presents in almost all patients. The paper reviews the most important issues concerning the epidemiology, diagnosis and management of patients with CAUTI.
Słowa kluczowe: zakażenie układu moczowego (ZUM), bakteriomocz, bakteriomocz bezobjawowy, cewnik moczowy
Dr n. med. Monika Staszków,
dr n. med. Magdalena Sawicka
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii
i Chorób Wewnętrznych WUM
Kierownik Kliniki:
prof. dr hab. n. med. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska
Zakażenia układu moczowego (ZUM) odpowiadają za 30–40% wszystkich zakażeń szpitalnych, a spośród nich aż 80% stanowią te związane z obecnością cewnika w drogach moczowych (ZUM-C) (1–3). Obecność cewnika w drogach moczowych jest niewątpliwie jednym z ważniejszych czynników ryzyka wystąpienia bakteriurii i ZUM, przy czym wzrasta ono gwałtownie wraz z czasem jego utrzymywania. O ile pojedyncze cewnikowanie pęcherza moczowego wiąże się z ryzykiem rozwoju bakteriurii u 1–5% pacjentów, to już każda następna doba jego utrzymywania zwiększa to ryzyko o kolejne 3–10%, a po 7–10 dniach bakteriurię stwierdza się praktycznie u wszystkich (2,3). Należy jednak podkreślić, że dzięki mechanizmom obronnym ustroju, ryzyko rozwoju objawowego ZUM istnieje jedynie u ok. 10–25% chorych z tej grupy (4,5).
Patomechanizm, etiologia i definicje ZUM-C
Obecność cewnika w drogach moczowych powoduje tworzenie przez bakterie tzw. biofilmu, pokrywającego cewnik wzdłuż jego długości, zarówno po stronie zewnętrznej (66% ZUM-C), jak i wewnętrznej (34% ZUM-C). Biofilm składa się z kolonii bakterii i produkowanych przez nie mukopolisacharydów, w który włączane są także składniki moczu: białko Tamma-Horsfalla oraz jony magnezowe i wapniowe (1,2,6). Stwarza on rodzaj bezpiecznego domu dla bakterii, umożliwia im odżywianie i swobodne rozmnażanie, uniemożliwiając jednocześnie penetrację antybiotyku do jego wnętrza, co ogranicza skuteczność nawet celowanej antybiotykoterapii (1). Biofilm najczęściej tworzą bakterie Gram(–), wydzielające ureazę, z rodzaju Pseudomonas spp., Klebsiella, Morganella, a szczególnie duże jego ilości tworzy Proteus mirabilis (6).
Mikrobiologia. Najczęstszą przyczyną ZUM-C są bakterie Gram(–), czasem mogą występować grzyby. U osób ze świeżo założonym cewnikiem (< 30 dni), flora bakteryjna jest podobna do bakterii wywołujących ZUM u osób bez wywiadu cewnikowania dróg moczowych, jednak przy dłuższym jego utrzymywaniu zmienia się ona na typową dla ZUM szpitalnych florę wieloszczepową i oporną na leczenie przeciwdrobnoustrojowe (2,6). Z 20 tys. przypadków szpitalnych ZUM-C, odnotowanych w USA w latach 2009–2010, 27% było spowodowane przez Escherichia coli, 15% przez Enterococcus spp., 13% przez Candida spp., po 11% przez bakterie z rodzaju Pseudomonas i Klebsiella spp. (7). Z ponad 5000 szczepów Escherichia coli, 31% było opornych na fluorochinolony, 12% na cefalosporyny (ceftazydym, cefepim), a 12% szczepów Klebsiella na karbapenemy (7).
Definicje. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami IDSA (Infectious Diseases Society of America) przyjmuje się następujące definicje dotyczące ZUM-C:
- Bakteriurię objawową (bakteriomocz objawowy) definiuje się jako obecność bakterii w moczu – 103 CFU/ml, przy jednoczesnych objawach typowych dla ZUM-C (patrz niżej) i po wykluczeniu innych źródeł infekcji, u chorych z cewnikiem w drogach moczowych założonym przezcewkowo lub poprzez nakłucie nadłonowe, osób stosujących przerywane samocewnikowanie oraz tych, u których objawy i bakteriomocz wystąpiły w ciągu 48 godzin od usunięcia cewnika moczowego (2).
- Z kolei bezobjawową bakteriurię (bakteriomocz bezobjawowy) definiuje się jako obecność bakterii w moczu ≥ 105 CFU/ml, bez towarzyszących objawów klinicznych u osób z założonym cewnikiem przezcewkowym, nadłonowo lub z przerywanym cewnikowaniem pęcherza moczowego (2).
Definicje te nie uwzględniają ZUM-C u chorych z obecnością cewników w górnym odcinku dróg moczowych: nefrostomią czy też wewnętrznym drenażem górnego odcinka dróg moczowych za pomocą cewnika podwójnie zagiętego (cewniki JJ [pig-tail]). Warto pamiętać, że ta grupa jest zazwyczaj pod opieką urologów, obowiązują ją zalecenia typowo urologiczne i wiążące się z koniecznością okresowej wymiany tych cewników, niezależnie od towarzyszących objawów.
Obraz kliniczny i rozpoznanie
ZUM-C rzadko przebiegają z typowymi objawami dyzurycznymi, najczęściej obserwuje się: gorączkę, dreszcze, bóle w podbrzuszu i okolicy lędźwiowej oraz objawy nieswoiste, jak: złe samopoczucie, uczucie rozbicia i hipotensję (1,2,6). U pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego może występować spastyczność i zaburzenia odruchów autonomicznych. Z kolei po usunięciu cewnika, w ciągu 48 godzin pojawiają się często już typowe objawy: dyzuria, parcie na mocz, częstomocz (2). Do objawów przedmiotowych, stwierdzanych często u osób z cewnikiem w drogach moczowych, należy tkliwość okolicy lędźwiowej; może występować zmętnienie i brzydki zapach moczu.
Wyniki badań dodatkowych są typowe. W moczu stwierdza się leukocyturię, czasem krwinkomocz/krwiomocz, a w badaniach krwi – podwyższenie wskaźników stanu zapalnego. Podstawą rozpoznania ZUM jest dodatni wynik badania bakteriologicznego prawidłowo pobranej próbki moczu. Pobranie moczu powinno być poprzedzone usunięciem cewnika, jeśli natomiast uzyskanie próbki bez konieczności cewnikowania jest niemożliwe, to cewnik należy wymienić i mocz pobrać po założeniu nowego, z zasady jałowego cewnika (2). Mocz do badania bakteriologicznego pobiera się jedynie w przypadku podejrzenia infekcji, nie zaleca się wykonywania rutynowych posiewów u osób z cewnikiem w drogach moczowych (1,2). Często wykonuje się też posiewy krwi oraz badanie ultrasonograficzne w celu zobrazowania nieprawidłowości w układzie moczowym (cechy zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym, niedrożności moczowodu czy ropnia okołonerkowego). Bakteriemia w przebiegu ZUM-C stanowi w oddziałach szpitalnych ok. 4%, a w oddziałach opieki długoterminowej nawet do 50%. Ryzyko bakteriemii u rezydentów domów opieki z założonym cewnikiem jest 3–36 razy większe w porównaniu do rezydentów, którzy nie mają cewników (1,8).
Leczenie
Podstawą leczenia ZUM-C jest usunięcie lub wymiana cewnika oraz wdrożenie efektywnej antybiotykoterapii. Optymalny czas leczenia przeciwdrobnoustrojowego nie jest jednoznacznie określony i – w zależności od objawów, ciężkości przebiegu zakażenia, współistniejących chorób, odpowiedzi na leczenie oraz obecności czynników ryzyka (długi czas przebywania cewnika w drogach moczowych) – waha się w szerokich granicach od 3 do 14 dni, najczęściej 5–7 dni (1,2,9).
Niestety, z uwagi na odmienności epidemiologiczne w różnych ośrodkach, nie ma konkretnych, jednolitych zaleceń co leczenia przeciwbakteryjnego ani optymalnej drogi podawania antybiotyków. W tej sytuacji należy dążyć do leczenia celowanego, opartego na wyniku badania prawidłowo pobranej i transportowanej próbki materiału. W przypadkach, gdy ze względu na nasilenie objawów konieczne jest wdrożenie leczenia empirycznego, należy kierować się zaleceniami lokalnymi (szpitale powinny mieć listę najczęściej spotykanych patogenów z określeniem ich lekowrażliwości), z uwzględnieniem stosowanych uprzednio u chorego antybiotyków i wydolności jego nerek. Najczęściej stosowanymi preparatami pozostają fluorochinolony i β-laktamy; skuteczne są aminoglikozydy, jednak rzadziej stosowane z powodu nefrotoksyczności. W przypadku objawowych zakażeń szczepami Escherichia coli i Klebsiella ESBL(+) (extended-spectrum beta-lactamases – β-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania) może być konieczne podanie karbapenemów.
Należy podkreślić, że bezobjawowa bakteriuria w przypadku osób z założonym cewnikiem nie jest wskazaniem do leczenia, z wyjątkiem kobiet w ciąży i okresu przed niektórymi zabiegami urologicznymi (z dużym ryzykiem krwawienia i uszkodzenia śluzówki pęcherza moczowego, np. TURP [przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego]) (9). Nie zaleca się również rutynowego leczenia bezobjawowej kandydurii – ani miejscowo, ani systemowo; zmniejsza ją już samo usunięcie cewnika lub jego wymiana (1,6). Natomiast w przypadku objawowej kandydurii lub gdy jest ona wtórna do systemowej infekcji wskazane jest zastosowanie leków przeciwgrzybiczych (2,6,9).
Postępowanie profilaktyczne
Ważnym elementem profilaktyki ZUM-C jest unikanie cewnikowania pęcherza lub wybór alternatywnych metod odbarczenia dróg moczowych. U kobiet po plastyce krocza zmiana metody na przerywane cewnikowanie pęcherza moczowego zmniejszyła częstość ZUM z 33 do 12% (p = 0,03) (10). Metodę tę poleca się często osobom z atonią pęcherza, po urazach rdzenia kręgowego. Redukcję ryzyka ZUM obserwowano także po zastosowaniu cewników zewnętrznych u mężczyzn (11). Metody tej nie należy stosować u pacjentów z przeszkodą podpęcherzową (przerost prostaty) i zatrzymaniem moczu w wywiadach.
Podstawowe zasady zapobiegnia ZUM C
1. Zakładaj cewnik do pęcherza moczowego jedynie, gdy to bezwzględnie konieczne i maksymalnie ogranicz czas jego utrzymania
2. W przypadku bezmoczu/skąpomoczu usuń cewnik (pamiętaj, że wyłączony jest wówczas podstawowy mechanizm obronny przed zakażeniem – spłukiwanie bakterii)
3. Rozważ inne metody odprowadzenia moczu (przez przerywane cewnikowanie, stosowanie cewników zewnętrznych lub – gdy przewidujesz długi okres utrzymywania cewnika w pęcherzu – przez chirurgicznie wykonane odprowadzenie nadłonowe)
4. Pamiętaj, że dla powodzenia metody ogromne znaczenie ma przestrzeganie zasad higieny przy wprowadzaniu cewnika i późniejszym manipulowaniu przy nim
5. Zawsze utrzymuj worek zbierający mocz poniżej pęcherza moczowego (także w czasie transportu chorego!)
6. Utrzymuj ciągły odpływ moczu – nigdy nie odłączaj worka, a w przypadku nieszczelności systemu (wyciek moczu, rozłączenie worka) wymień cewnik na nowy przy stosowaniu technik aseptycznych
7. Nie wymieniaj cewnika bez potrzeby, jedynie w przypadkujego niedrożności, przerwania ciągłości, wycieku moczu lub objawów ZUM
8. Nie przepłukuj cewnika, worka ani pęcherza solą fizjologiczną, roztworami odkażającymi lub przeciwdrobnoustrojowymi (jedynie w przypadku skrzeplin – roztworem soli srebra)
W przypadkach, gdy stałe cewnikowanie jest konieczne, niezmiernie istotna staje się właściwa pielęgnacja i postępowanie z cewnikiem. Zasady tego postępowania przedstawiono w tabeli 1. Należy podkreślić, że obecnie nie zaleca się już rutynowego przepłukiwania cewnika i pęcherza moczowego środkami odkażającymi, roztworem antybiotyku lub solą fizjologiczną ani też przemywania nimi ujścia cewki moczowej; wskazane jest natomiast codzienne mycie wodą z mydłem (2,9). Ponadto, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami, nie wymienia się rutynowo cewnika co kilka tygodni, jak to było dawniej. Wskazaniem do wymiany cewnika pozostaje jego niedrożność, przeciek moczu lub zamiar wdrożenia terapii przeciwdrobnoustrojowej u osoby z objawowym ZUM-C (2,9). Nie zaleca się też rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej (2,9).
Adres do korespondencji:
dr Monika Staszków
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii
i Chorób Wewnętrznych WUM
ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa
tel.: 22 599 2658, fax: 22 599 1658
e-mail: mstaszkow@wum.edu.pl
Źródło: http://esculap.com/publication/139390/Z ... _moczowych
Piśmiennictwo:
Nicolle L.E.: Catheter associated urinary tract infections. Antimicrob Resist Infect Control 2014, 3: 1–8.
Hooton T.M., Bradley S.F., Cardenas D.D. i wsp.; Infectious Diseases Society of America: Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010, 50: 625–663.
Gould C.V., Umscheid C.A., Agarwal R.K. i wsp.; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol 2010, 31: 319–326.
Tambyah P.A., Maki D.G.: Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000, 160: 678–682.
Leuck A.M., Wright D., Ellingson L. i wsp.: Complications of Foley catheters – is infection the greatest risk? J Urol 2012, 187: 1662–1666.
Clarke K.: Diagnosis, treatment and prevention of catheter associated urinary tract infections. J Womens Health, Issues Care 2014, 3: 3–8.
Sievert D.M., Ricks P., Edwards J.R. i wsp.: Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009–2010. Infect Control Hosp Epidemiol 2013, 34: 1–14.
Nicolle L.E.: Urinary tract infections in the elderly. Clin Geriatr Med 2009, 25: 423–436.
Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H. i wsp.: Uncomplicated UTI in adults. w: Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2010: 15–27.
Hakvoort R.A., Nieuwkerk P.T., Burger M.P. i wsp.: Patient preferences for clean intermittent catheterization and transurethral indwelling catheterization for treatment of abnormal post-void residual bladder volume after vaginal prolapsed surgery. BJOG 2011, 118: 1324–1328.
Saint S., Kaufman S.R., Rogers M.A. i wsp.: Condom versus indwelling urinary catheters: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2011, 54: 1055–1061.