A ponizszy artykul (z 2000 r. - sic!) byl przeze mnie przytoczony w watku Mysz79 (2013 )
http://www.gladiator-olsztyn.pl/viewtopic.php?id=969Urologia Polska 2000/53/1 - CONSENSUS MEETING: OCENA PATOLOGICZNA PREPARATÓW PO BIOPSJI STERCZA, TURP I PROSTATEKTOMII RADYKALNEJ
BIOPSJA STERCZAWdrożenie leczenia radykalnego, czy nawet paliatywnego chorych na
raka stercza, musi poprzedzać histologiczne ustalenie rozpoznania.
Większość dyskutujących przychylała się do zdania, iż istnieją 2 komplementarne metody biopsji stercza:
1
.Biopsja aspiracyjna, cienkoigłowa – cytologiczna (fine needle aspira-
tion biopsy – FNAB).2.Biopsja rdzeniowa, gruboigłowa – histologiczna [needle core biopsy – NCB).Pierwsza metoda jest tańsza, pozwala na uzyskanie rozpoznania w cią-
gu godziny, pozwala na ocenę stopnia zróżnicowania raka, ploidii oraz
wykonanie badań bakteriologicznych.
Jednak metoda ta nie pozwala na rozpoznanie nacieku poza torebkę,
określenie przybliżonej masy nowotworu,
jak również odróżnienie zmian inwazyjnych od przedinwazyjnych.Głównym wskazaniem co do wykonania biopsji cytologicznej jest po-
twierdzenie rozpoznania u chorych przed planowanym leczeniem pa-
liatywnym. Biopsja rezerwowana jest więc dla tych chorych, u których
leczenie radykalne, ze względu na miejscowe zaawansowanie nowotwo-
ru (badanie per rectum), rozsiew guza (PSA, scyntygrafia kośćca) czy też
wiek lub/i inne choroby współistniejące wykluczają leczenie radykalne.
TECHNIKA ZABIEGU
Zabieg może być wykonywany przez patologa, urologa lub przy
współpracy obu. Materiał pobiera się igłami o średnicy przekroju 0,5
do 0,7 mm (stąd jej nazwa – biopsja cienkoigłowa), klasyczną techniką
Franzena, lub pod kontrolą ultrasonograf i transrektalnej (TRUS). Pod-
stawowe znaczenie dla rozpoznania ma właściwe przygotowanie pre-
paratu. Materiał komórkowy uzyskany przez aspirację powinien być
natychmiast rozprowadzony na szkiełku podstawowym (za pomocą
drugiego szkiełka). Przy pewnej wprawie można w tym momencie oce-
nić czy pobrana masa komórkowa jest wystarczająca ilościowo, czy
preparat nie składa się wyłącznie z erytrocytów, i ewentualnie powtó-
rzyć nakłucie. Preparat powinien być natychmiast utrwalony w alko-
holu i w następstwie zabarwiony hematoksyliną i eozyną, lub wysu-
szony i zabarwiony metodą Giemsy.
Biopsja aspiracyjna, wykonana klasyczną techniką Franzena, czy pod
kontrolą TRUS może być pobrana z różnych miejsc prostaty, ale nie ma
naogół potrzeby szczegółowego oznaczania miejsca pochodzenia roz-
mazu, ponieważ głównym wskazaniem jest leczenie paliatywne. Wkła-
da się więc wszystkie szkiełka do jednego naczynia z utrwalaczem. Cena
nie zależy na ogół od liczby nakłuć i wykonywanych rozmazów.
Drugą z omawianych metod jest biopsja rdzeniowa. Przeważał po-
gląd, iż powinno się pobierać 6 wycinków rozłożonych przestrzennie po
3 na każdy płat (sekstansowo) oraz dodatkowo z każdego miejsca podej-
rzanego echogenicznie. Zgodnie z przyjętymi założeniami konferencji
pomijamy bardziej szczegółową dyskusję na temat ilości wycinków, któ-
re należy pobierać w zależności od wieku chorego, masy stercza (okre-
ślanej ultrasonograficznie) oraz jak korzystać z informacji zawartych w
opisie badania histologicznego wycinków. Korzystny może okazać się
taki sposób pobierania wycinków, w którym igła ustawiona jest tuż przed
powierzchnią torebki, i wtedy w wycinku oprócz stercza możemy oce-
nić torebkę i tkanki okołosterczowe.
Każdy pojedynczy wycinek (rdzeń) po wydobyciu z igły powinien
mieć oznaczony koniec od strony torebki (znajdujący się najgłębiej w
igle) za pomocą niezmywalnego tuszu (np. dobry tusz kreślarski pro-
dukcji czeskiej).Następnie powinien być rozprostowany na bibule fil-
tracyjnej (igłą bez zgniatania materiału) i bez wysuszenia natychmiast
utrwalony w 4-5% zbuforowanej formalinie w naczyniach (penicilinów-
kach) oznaczonych nazwiskiem i imieniem chorego, a także miejscem
pobrania z prostaty. Takie standardowe opracowanie (w zbuforowanej
formalinie) umożliwi opracowywanie ich także w wykonanych później
badaniach naukowych. Nie ma jednego utrwalacza dla wszystkich moż-
liwych badań, ale formalina wydaje się najbardziej z nich wszechstron-
nym, zwłaszcza jeżeli planujemy wykonanie badań immunohistoche-
micznych.
Tak więc każdy wycinek powinien znajdować się w osobnym
naczyniu. Oznakowanie umieszczamy na pojemniku.Każdy wycinek powinien być sprawdzany czy ma on wystarczającą
długość (tuż po wyjęciu z igły), a jeśli nie, to biopsja z tego miejsca powin-
na być powtórzona.Urolog powinien pamiętać, że jeżeli dostarczy się patologowi wy-
starczającą ilość informacji, to ułatwi mu się ocenę zmian wątpliwych i
zwiększy prawdopodobieństwo dokładnego rozpoznania. Minimum
wiadomości jest to poziom PSA, opis TRUS (najlepiej dołączyć zdję-
cie), informacje na temat wielkości prostaty, czasu trwania choroby,
wieku chorego, uprzednich biopsji czy ewentualnego leczenia hormo-
nalnego.
Należy unikać ogólnikowego rozpoznania typu tumor prosta-
tae etc.
Najlepiej jeżeli do wycinków dołączony jest protokół biopsji
stercza, co ułatwia pracę patologowi oraz stanowi wstęp do prospek-
tywnego opracowania wyników.Liczba informacji zawartych w pro-
tokole biopsji może być ustalana indywidualnie na szczeblu lokalnym.
Dla przykładu na ryc. 1 jest podany schemat protokołu stosowanego w
Szpitalu Kolejowym w Warszawie, a na ryc. 2a i 2b schemat stosowany
w Akademii Medycznej w Białymstoku.
Wybór stopnia dokładności oceny preparatu może być zależny od wielu
elementów: planowanego leczenia, zbierania materiału do prospektyw-
nej pracy badawczej, udziału w wieloośrodkowym doświadczeniu kli-
nicznym, a być może coraz częściej od warunków ekonomicznych. Dla-
tego ostateczny zakres badania zostanie zawsze określony w warunkach
lokalnych przy współpracy urologa z patologiem.
Jednak czym dokładniejsza jest ocena patologiczna, tym łatwiejsza może być decyzja tera-
peutyczna.Oto kilka przykładów:1.Chociaż wiadomo, że stopień zróżnicowania i stadium zawansowa-
nia są na ogół zaniżone w ocenie histologicznej po biopsji i wielu urolo-
gów neguje pojęcie ?raka bez znaczenia klinicznego”, to jednak znalezie-
nie niewielkiej ilość tkanki nowotworowej o niskim stopniu zróżnicowania,
u chorych z większym ryzykiem lub starszych, może spowodować rezy-
gnację z operacji na rzecz radioterapii czy nawet obserwacji.
2.Złe czynniki prognostyczne w biopsji (duża masa nowotworu, ni-
skie zróżnicowanie komórek) potwierdzają się zawsze w przebiegu kli-
nicznym.
3.Obecność wysokich stopni PIN wymusza ponowną biopsję.
4.Przy raku w niskim i średnim stopniu złośliwości wiązka naczynio-
wo-nerwowa może być oszczędzona po stronie, w której wszystkie z co
najmniej 3 pobranych wycinków są ujemne.
5.Obecność raka w stopniu zróżnicowania powyżej 8 sumy Gleasona
w więcej niż 1 wycinku ma bardzo złe znaczenie rokownicze (może skło-
nić do zrezygnowania z prostatektomii radykalnej).
Przykłady takie można by mnożyć. Dlatego patolodzy uzgodnili i za-
lecają następujący sposób oceny wycinków NCB:
W pracowni histopatologicznej z każdego wycinka sporządza się osob-
ną kostkę parafinową. Z każdej kostki sporządza się osobne preparaty barwione HE. Jedynie wtedy, gdy urolog zaznaczy, iż potrzebna mu jest
tylko informacja czy jest to rak, i prześle wszystkie wycinki (oligobiop-
sje) włożone do jednego naczyńka, to mogą one zostać zatopione w jed-
nym bloczku parafinowym.
W rozpoznaniu patolog podaje dla każdego wycinka:
- typ histologiczny raka,
- stopień histologicznego zróżnicowania (G1-G3).
Jeżeli jest to gruczolakorak, to stopień wg Gleasona wynosi od 2 do 10.
System Gleasona jest oparty na stopniowaniu zróżnicowania architekto-
nicznego guza. Wyróżnia on 5 rodzajów (typów) tego zróżnicowania od
1 do 5. Ostateczny stopień wg Gleasona ustala się jako tzw. sumę Gleaso-
na (combined Gleason grade).
Pierwsza cecha (liczba)jest to główny, przeważający w obrazie histologicznym typ zróżnicowania architektonicz-
nego (primary pattern).
Druga cecha (liczba) jest to dodatkowy typ
zróżnicowania (secondary pattern).
Ostateczny stopień wg Gleasona ustala
się dodając liczbę przeważającego typu utkania (np. 2) do cyfry dodat-
kowego typu utkania (np. 5) (2 + 5 = 7).
Jeżeli w obrazie histologicznym
jest tylko jeden typ utkania (np 3), to mnożymy go przez 2 (3×2 = 6).
Jeżeli w oligobiopsji (w wycinku) jest tylko małe ognisko raka, to lepiej
jest pomnożyć przez 2 typ utkania tego raka wg Gleasona.
Pomimo tego,
że stopień zróżnicowania w NCB jest w 33-45% zaniżony, a w 4-32%
zawyżony, uważa się, że powinno się ustalać stopień Gleasona dla każ-
dego wycinka (oligobiopsji).Następnie dla każdego wycinka patolog podaje:
- procent długości wycinka zajętego przez naciek raka, stosunek do
torebki (oznaczonego tuszem końca),
- naciekanie torebki, nerwów naczyń, tkanki tłuszczowej,
- w razie wewnątrznabłonowego rozrostu nowotworowego PIN
(prostate intraepithełial neoplasia), jego stopień zaawansowania i rozle-
głość.Patolog może zasugerować ponowne pobranie materiału, które powin-
no być wykonane po co najmniej 3 miesiącach (minimalny czas cofania
zmian reparacyjnych), jeżeli dostarczony mu materiał był zbyt skromny
lub źle utrwalony i nie pozwalał na prawidłową ocenę histopatologiczną.Przy podejrzeniu klinicznym raka i ujemnym wyniku biopsji decyzja o
powtórzeniu badaniu należy do urologa i uzależniona jest od kontekstu
klinicznego.
Powtórna biopsja powinna być bezwzględnie wykonana, gdy
występuje PIN w stopniu G3.http://www.urologiapolska.pl/artykul.php?2121Ciekawe ile biopsji (oraz histopatologii pobranych bioptatow) wykonywanych w Polsce spelnia powyzsze standardy? Identyczne pytanie dotyczy RP.