Tata r.1952 PSA5,25 BxGl.3+4cT? RPGl.4+5pT3bN1EPE+LV1Pn1R1

[szto]

Dzień dobry,

Na wstępie trochę historii:

Tata regularnie odwiedzał urologa od 2010 r.

PSA
w latach 2010-2014 wahało się w granicach 1 ng/ml.
W 2015-2016 PSA wzrosło do ok 2,7 ng/ml
Listopad 2017 - 4,7 ng/ml
Styczeń 2018 - 5 ng/ml
Marzec 2018 - 5,25 ng/ml i skierowanie na biopsję.


23.03.2018
Biopsja
Gleason 7 (3+4) - szczegóły, mam nadzieję, widoczne w załączniku.

Maj 2018
TK jamy brzusznej z kontrastem
nie wykazała przerzutów.

Podobnie RTG płuc.


Tato podjął decyzję o RP. Została ona wykonana 15 maja 2018.
Niestety, wyniki badania histopatologicznego są dużo gorsze niż zakładaliśmy.

Gl.4+5 pT3bN1 (1/6) EPE+LV1Pn1R0

Urolog zalecił aby po wykonaniu badania PSA (za kolejne 4 tygodnie) zgłosić się na radioterapię (polecił Brzozów - Tato mieszka na Podkarpaciu).

Bardzo proszę o pomoc i jakieś rady.
Czy w tym momencie możemy coś zrobić, czy powinniśmy czekać na badanie PSA?
Na Forum przeczytałem, że RT wchodzi w grę po ok. 3 miesiącach od PR.
A co z hormonoterapią. Czy warto już teraz udać się do onkologa radiologa czy czekać?
Co sądzicie o Brzozowie? Czy może warto spróbować w Warszawie lub Otwocku?

Będę wdzięczny za wszelkie sugestie.
Z góry bardzo dziękuję i pozdrawiam.

Biopsja.jpeg

TK.jpg

H1.jpg

H2.jpg

H3.jpg

[kemoturf]

Po pierwsze biopsja. Pobrano tylko 4 próbki, do 1cm, czyli właściwie nie powinny podlegać ocenie. Dla scislosci - pobrano 8 wycinkow, po 4 z kazdego plata. -zb
Standard mówi o próbkach diagnostycznych minimum 1cm. To aż niewiarygodne, jak można tak spartolić temat. Standardem jest 12, po 6 z każdego płata. Po 2 z podstawy, z części środkowej i szczytu. Mamy w ten sposób przegląd całej prostaty. To jest wytłumaczeniem dlaczego wynik z biopsji tak bardzo odbiega od operacyjnego. Po prostu ocenę z biopsji wykonano na podstawie niediagnostycznych próbek i do tego w niewystarczającej ilości, aby mieć szerszy obraz problemu. Zakładam, że patolog odróżnia utkanie GS 5 od GS 3.

Przed operacją lepiej było zrobić MRI bo prawdopodobnie pokazałoby więcej niż zamieszczone TK. MRI lepiej obrazuje tkanki miękkie. Sądzę, że byłoby widać przekroczenie torebki.

Po drugie operacja. Była laparoskopowa, czy otwarta. Podejrzewam, że laparoskopowa.
Konsekwencją lichej biopsji była operacja przeprowadzona, jak dla GS7, a nie 9. Przy takim Gleasonie powinna być wykonana rozszerzona limfadenektomia miedniczna, a usunięto tylko węzły zasłonowe. Komórki nowotworowe pozostały u podstawy w sąsiedztwie pęcherza oraz w szczycie.
Niejasne jest, czy dodatnie marginesy wynikają z nacieku raka poza prostatę, czy z nieumiejętnego wypreparowania torebki. Fakt jest faktem, iż komórki rakowe pozostały. Margines chirurgiczny wg patologa jest negatywny (R0). -zb

Co jeszcze stwierdzono:
- naciek jednostronny na pęcherzyk,
- naciek na pnie nerwowe, Nie pnie nerwowe lecz przestrzenie okolonerwowe (Pn1= perineural invasion). - zb
- przekroczenie torebki, ale nie podaje się gdzie,
- naciek na tkankę tłuszczową okołogruczołową,
- zajęty węzeł. (1/6)

No i do tego Gleaason 4+5. Razem daje to obraz, lekko mówiąc, taki sobie. Należy też powiedzieć, iż jak na stan kliniczny PSA było dość niskie, co niestety często objawia się rakami bardziej opornymi na leczenie.

Zastanawia też zdanie dot płata prawego "Grade Group 5 zajmuje około 80% przekrojów płata" To skoro 20% zajmuje tkanka zdrowa i Gs4, to oznaczenie 4+5 chyba jest nieprawidłowe. Tylko powinno być 5+4. Niestety w raku 9 są 2 ta lepsza, gdy piątek jest mniej i gorsza, gdy piątki są przeważające.


Co ja bym zrobił:
1. Poczekał na PSA po operacji. 6 tygodnie to taki złoty standard.
2. Wykonał PET w zależności od wysokości PSA, przy niskim PSA PET PSAM z Ga68, przy wyższym z Choliną. PET powinien dać obraz całego organizmu i pokazać, gdzie jeszcze są przerzuty i czy można ewentualnie ująć je w planie naświetlania. Węzły miednicy można.
3. Po badaniu wdrożyłbym hormonoterapię, ze względu na rak dużego ryzyka i sporo słabych rokowniczo czynników. Hormonoterapia powinna trwać 2,5-3 lat.
4. Około 3 miesięcy po operacji, jak wszystko się już wygoi i wróci do normy podjąłbym naświetlania opracowane na podstawie PET, tak aby uwzględnić inne możliwe miejsca przerzutów, a nie tylko naświetlać loże po prostacie, którą też naświetlać oczywiście trzeba.

[szto]

Bardzo dziękuję za odpowiedź.
Operacja była otwarta, więc tym bardziej szkoda, że tak jak napisałeś, była przeprowadzona jak dla GS7, a nie 9.

Przez najbliższy miesiąc pozostaje zatem oczekiwanie i poszukiwanie dobrego ośrodka do dalszej diagnostyki i radioterapii.
Dobrze zrozumiałem, że hormonoterapii nie można rozpocząć przed wynikami PSA i PET?

[zosia bluszcz]

Zastanawia też zdanie dot płata prawego "Grade Group 5 zajmuje około 80% przekrojów płata" To skoro 20% zajmuje tkanka zdrowa i Gs4, to oznaczenie 4+5 chyba jest nieprawidłowe. Tylko powinno być 5+4.

Nie bardzo chwytam tok Twojego rozumowania:

Grade Group 5 (Gleason scores 9-10) – Lacks gland formation (or with necrosis) with or w/o poorly-formed/fused/cribriform glands†

† For cases with >95% poorly-formed/fused/cribriform glands or lack of glands on a core or at RP, the component of <5% well-formed glands is not factored into the grade
†† Poorly-formed/fused/cribriform glands can also be a more minor component

A NEW CONTEMPORARY PROSTATE CANCER GRADING SYSTEM.pdf

=> Musze powiedziec, je jestem przyjemnie zaskoczona rozlegloscia opisu histopatologii pooperacyjnej (wydaje sie, ze patolog czerpal z wzorow niemieckich).

=> Ja tez jestem ciekawa ja metodą wykonano RP - oddzielne wydlubywanie pecherzykow nasiennych prawych i zaledwie 6 wycietych wezlow (wylacznie zaslonowych) mogloby rzeczywiscie sugerowac LPR. OK, widzę odpowiedz. Tym bardziej nie rozumiem dlaczego prostata nie zostala usunieta w calosci wraz z pecherzykami lewymi i prawymi.

Jeszcze raz wyraznie widac jak potrzebna jest dobrze wykonana i opisana biopsja (w idealnych warunkach wykonana na podstawie dobrze zrobionego i opisanego mpMRI).

[szto]

Zastanawia mnie ta biopsja.
Tata twierdzi, że miał 12 ukłuć 12 igłami. W dodatkowym opisie lokalizacji pobrania (górna tabela) jest: płat prawy - strefa obwodowa boczna - 3, pośrednia - 3. Podobnie dla lewego. Z drugiej strony kolejna tabela dotyczy tylko 8 wycinków. Czy to możliwe, że opisują tylko te, w których znaleziono komórki rakowe (to byłoby chyba dziwne)?

Nie zmienia to faktu, że w tym momencie przede wszystkim musimy się zastanowić co dalej.
Czy na PET powinien skierować dotychczasowy urolog czy radioterapeuta? I podobnie, kto powinien zlecić HT?

Czy Waszym zdaniem do momentu ponownego PSA (za około 4 tygodnie) można coś jeszcze zrobić, przyśpieszyć?
Nie czekając na te wyniki zaczęliśmy już umawiać wizyty u urologa i w poradni radioterapeutycznej.

[zosia bluszcz]

W dodatkowym opisie lokalizacji pobrania (górna tabela) jest: płat prawy - strefa obwodowa boczna - 3, pośrednia - 3.

Moze robią copy-paste dokumentow i zapis 3+3+3+3, zostal im z poprzedniej oceny histopatologicznej?

Z drugiej strony kolejna tabela dotyczy tylko 8 wycinków.

Moze 4 pozostale zgubili albo zniszczyli przygotowujac preparaty?

Czy to możliwe, że opisują tylko te, w których znaleziono komórki rakowe (to byłoby chyba dziwne)?

Z logicznego i profesjonalnego punktu widzenia rzeczywiscie byloby to dziwne. Ale jest to nagminna praktyka polskich patologow, ktorzy robią na akord i odwalaja robote, aby szybciej i wiecej. Wiec opisy rzadko kiedy odpowiadaja ogolnie przyjetym standardom.
Na domiar zlego, zamiast zlecic powtorna ocenę materialu, operatorzy wykonuja RP w oparciu o te kulawe opisy...

Nie wiem czy w przypadku Taty PET-CT (z choliną) bedzie mogl byc zlecony w ramach NFZ.
Myle jednak, ze powinniscie udac sie na konsultacje do jednego z 2 przodujacych osrodkow oferujacych radioterapie - IO Gliwice lub WCO Poznan (i tu, i tam maja sprzet do tomoterapii).

[bela71]

zosia napisała:
Nie wiem czy w przypadku Taty PET-CT (z choliną) bedzie mogl byc zlecony w ramach NFZ.

Myślę, że to zalezy od pooperacyjnego PSA - gdyby (odpukać) było na poziomie 0,5 ng/ml, co wskazuje na dużą niedoszczętność operacji albo (co bardziej prawdopodobne) na przerzut, można by walczyć o PET PSMA z galem w celu lokalizacji źródła na podstawie punktu o "planowaniu radykalnej radioterapii o modulowanej intensywności wiązki w celu oceny rozkładu żywotnych komórek nowotworowych, hipoksji lub proliferacji guza, jeżeli inne badania nie pozwalają na dokonanie takiej oceny". PET z choliną - technicznie od 2 ng/ml, niektórzy próbują od 1 ng/ml.

[kemoturf]

Nie bardzo chwytam tok Twojego rozumowania:

Chyba ja też nie
Coś się zafiksowałem pisząc posta, że Grade Group 5 to pattern 5 dla Gleasona.
Dzięki za czujność.

[aqq]

Patolog napisał, że w marginesie szczytu jest utkanie nowotworowe, a w podsumowaniu niekonsekwentnie napisał R0.
Jest niestety R1...
Nie ma co czekać na wynik PSA pooperacyjnego, bo jest kilka mocnych wskazań do RT.
Z uwagi na N1 należy wdrożyć hormonoterapię.
Przy takim PSA wyjściowym i wyniku biopsji nie było jakichś specjalnych wskazań do głębszej diagnostyki. Natomiast parcie na nierefundowany PET w tym momencie, gdzie możemy spodziewać się co najwyżej zmian niemierzalnych (w TK nie ma żadnych zmian w kościach i węzłach chlonnych), nie ma większego sensu, a pochłonie dodatkowe koszty.
Moim zdaniem nic to nie wniesie.
Co do ośrodka radioterapii to Brzozów jest ok. Jak chcecie szybko i nowocześnie to polecam mój ośrodek, w którym też obsługujemy chorych z Podkarpacia (konsultujemy na konsyliach w szpitalu w Przemyślu).

[zosia bluszcz]

Patolog napisał, że w marginesie szczytu jest utkanie nowotworowe, a w podsumowaniu niekonsekwentnie napisał R0.
Jest niestety R1...

Aqq, dzieki za korekte (choc oczywiscie wolalabym, zebys nie musial jej robic!). Nie rozumiem, jak mi ten dodatni margines chirurgiczny szczytu mogl umknąc!

Co do ośrodka radioterapii to Brzozów jest ok. Jak chcecie szybko i nowocześnie to polecam mój ośrodek, w którym też obsługujemy chorych z Podkarpacia (konsultujemy na konsyliach w szpitalu w Przemyślu).

"Moj osrodek" = Zamosc (to informacja dla autora wątku).

[aqq]

Krytyczne czytanie różnych opisów (od opisów zabiegu operacyjnego, zestawianie ich z opisem histopatologii i badań obrazowych) to duża część mojej pracy.
Takie onkologiczne dociekania.

[szto]

Nie wygląda to dobrze. Przed chwilą przeczytałem jeszcze historię Konwoja… – wyrazy współczucia.

No, ale póki co musimy walczyć. Oby sił do walki nie zabrakło Tacie, bo po ostatnich wynikach jest z tym chyba gorzej.

Pytam i szukam więc dalej licząc na Waszą pomoc.

Nie ma co czekać na wynik PSA pooperacyjnego, bo jest kilka mocnych wskazań do RT.
Z uwagi na N1 należy wdrożyć hormonoterapię.

Aqq, czy dobrze zrozumiałem, że HT powinna być wdrożona bez wykonywania pooperacyjnego PSA już teraz? Kiedy najwcześniej można wdrożyć RT po operacji (wykonanej 15 maja)?
Czy całkowicie rezygnować z prób wykonania PET - bo jak rozumiem do kwalifikacji wymagane są wyniki PSA?
Czy w naszej sytuacji, biorąc pod uwagę przypadek Taty Konwoja, a także wyniki mojego Taty przed RP, wyniki PSA pooperacyjnego będą miarodajne?

[Molisana]

Szto, mój mąż też był operowany 15 maja. Jego wyniki przedoperacyjne to Gl.4+5 , T3b , PSA 7.9.
Nie mamy jeszcze wyników histopatologii. Przygotowuję się psychicznie na różne scenariusze.
Mam nadzieję, że Twój tata oswoi się z nowymi wynikami i wrócą mu siły do walki.
Pozdrawiam Was ciepło

[kemoturf]

Nie ma co czekać na wynik PSA pooperacyjnego, bo jest kilka mocnych wskazań do RT.
Z uwagi na N1 należy wdrożyć hormonoterapię.

Aqq, czy dobrze zrozumiałem, że HT powinna być wdrożona bez wykonywania pooperacyjnego PSA już teraz? Kiedy najwcześniej można wdrożyć RT po operacji (wykonanej 15 maja)?

Z HT bym poczekał i zrobił jednak badanie PSA nawet po 4 tygodniach od operacji. Stwierdzony przerzut do węzłów i GS 4+5 jest mocnym wskazaniem do HT i to też pisałem. Jeśli wdrożymy HT PSA spadnie i dalsza diagnostyka będzie utrudniona lub niemożliwa. Wynik PSA jest ważny głównie w kontekście refundacji diagnostyki rozszerzonej. Ja jestem zdania, że lepiej wiedzieć więcej niż mniej i ewentualny PET dałby sporo informacji do dalszego leczenia, też w kontekście planowania radioterapii ze wzmocnieniem na niektóre węzły chłonne. Tu zdanie Aqq, lekarza radioterapeuty, jest inne.

Radioterapię najszybciej rozpoczyna się po około 2-3 miesiącach. Pacjent musi wrócić do jako takiej kondycji. To też wynika z kalendarza: 6 tygodni do badania PSA, potem ewentualne badania uzupełniające, planowanie RT i już są 2 miesiące.

Przy stwierdzonych histopatologicznie komórkach rakowych w linii cięcia RT najlepiej wdrażać bez zbędnej zwłoki. Im szybciej przypali się te komórki tym lepiej. Rokowania dla takich pacjentów są lepsze. W przypadku taty mamy stwierdzony przerzut do węzłów. To oznacza, że rak wyszedł nie tylko do tkanek przyległych prostacie, ale też już rozszedł się szeroko po organizmie. Można spodziewać się go w innych węzłach i kto jeszcze wie gdzie. Dlatego badanie PET.

Czy całkowicie rezygnować z prób wykonania PET - bo jak rozumiem do kwalifikacji wymagane są wyniki PSA?

Uważam, że nie rezygnować. Komercyjne jednak to kosztuje sporo, około 6500zł, a refundacja będzie możliwa, wobec wznowy/niedoszczętności operacji, a praktycznie jedynym parametrem jest PSA.

Czy w naszej sytuacji, biorąc pod uwagę przypadek Taty Konwoja, a także wyniki mojego Taty przed RP, wyniki PSA pooperacyjnego będą miarodajne?

PSA nie jest do końca miarodajnym wskaźnikiem oceny stopnia zaawansowania nowotworu. Część komórek rakowych nie ma receptorów PSA a są to komórki raka prostaty. Rak może się rozwijać bez wzrostu PSA, albo z niewielkim wzrostem. Taki jest najprawdopodobniej przypadek Twojego taty. PSA przed operacją było nieadekwatne do tego co widzimy z histopatologii. To są często nowotwory o większej hormonoodporności. Ponieważ PSA jest tanim powszechnie dostępnym markerem, sprawdzającym się w 90+%, stosuje się go do oceny postępu w leczeniu.

[aqq]

Z HT bym poczekał i zrobił jednak badanie PSA nawet po 4 tygodniach od operacji. Stwierdzony przerzut do węzłów i GS 4+5 jest mocnym wskazaniem do HT i to też pisałem. Jeśli wdrożymy HT PSA spadnie i dalsza diagnostyka będzie utrudniona lub niemożliwa. Wynik PSA jest ważny głównie w kontekście refundacji diagnostyki rozszerzonej. Ja jestem zdania, że lepiej wiedzieć więcej niż mniej i ewentualny PET dałby sporo informacji do dalszego leczenia, też w kontekście planowania radioterapii ze wzmocnieniem na niektóre węzły chłonne. Tu zdanie Aqq, lekarza radioterapeuty, jest inne.

Radioterapię najszybciej rozpoczyna się po około 2-3 miesiącach. Pacjent musi wrócić do jako takiej kondycji. To też wynika z kalendarza: 6 tygodni do badania PSA, potem ewentualne badania uzupełniające, planowanie RT i już są 2 miesiące.

Przy stwierdzonych histopatologicznie komórkach rakowych w linii cięcia RT najlepiej wdrażać bez zbędnej zwłoki. Im szybciej przypali się te komórki tym lepiej. Rokowania dla takich pacjentów są lepsze. W przypadku taty mamy stwierdzony przerzut do węzłów. To oznacza, że rak wyszedł nie tylko do tkanek przyległych prostacie, ale też już rozszedł się szeroko po organizmie. Można spodziewać się go w innych węzłach i kto jeszcze wie gdzie. Dlatego badanie PET.

Obecne tendencje w radioterapii są takie, że rozpoczyna się ją po zakończeniu gojenia. Natomiast czekanie np. na powrót funkcji trzymania moczu nie jest zasadne.

Nie jestem przekonany, co do konieczności wykonania PET z choliną. Są to badania mające pewien próg czułości i swoistości, więc może być problem z interpretacją tego, co świeci. Stykam się z tym na co dzień.

PSA i tak trzeba zrobić, hormony też trzeba wdrożyć. Natomiast nadmiar wiedzy może okazać się elementem wprowadzającym więcej zamieszania.
Standard postepowania jest jasny. Wszystko co ponadto to tzw. akademicka dyskusja, która na forum jest zwykle na genialnym poziomie.

[szto]

Kilka słów na temat 2 ostatnich tygodni.

Konsultowaliśmy wyniki Taty z kilkoma lekarzami. Wszyscy, podobnie jak aqq, zalecali jak najszybsze wdrożenie HT i RT.

Prowadzący Tatę radioterapeuta podjął decyzję o szybkim wdrożeniu HT - od 08.06.2018 r. Flutamid 250 mg 3xdziennie, na 18.06 zaplanowany jest pierwszy zastrzyk Diphereline 11,25 mg.

Rozpoczęcie RT zaplanowane jest też bardzo szybko - na 19.06 (wiem tylko, że 7x5 dni). Lekarz stwierdził, że na badanie PSA przyjdzie jeszcze czas.

Dziś Tato trochę z własnej inicjatywy, a trochę za moją namową, zrobił badanie PSA - wynik 0,21 ng/ml. Nie wiem czy można to jakoś interpretować - z jednej strony tylko 4 tygodnie od operacji, z drugiej to 6 dni po rozpoczęciu HT.