Rak-Prostaty ~ Prostate-Cancer

Prostatektomia laparoskopowa czy otwarta?

Chirurgia prostaty ma ugruntowaną reputację delikatnej i trudnej technicznie, a poprawne wykonanie radykalnej prostatektomii zabiera kompetentnemu chirurgowi 3-5 godzin. To zdecydowanie nie jest wyrostek robaczkowy.

Prostatektomia laparoskopowa jest świetna dla ośrodka, który ją wykonuje, bo:

pacjent leży krócej,
wychodzi szybciej,
mniej bólu,
mniej możliwych powikłań,
mniej koniecznej opieki pooperacyjnej,

a tym samym taki pacjent wychodzi ośrodkowi taniej we wszystkich kosztach, (personel, leki, zajęte łóżko), zabiegów można wykonać więcej, no i proporcjonalnie więcej kasy się na tym robi.

Natomiast dla pacjenta, prostatektomia laparoskopowa w porównaniu z otwartą może być albo świetna, albo nie całkiem świetna.

Porządne wykonanie prostatektomii laparoskopowej wymaga pierwszorzędnego chirurga, ktory najpierw wykonał kilkaset prostatektomii otwartych, a potem pod kierunkiem i osobistym nadzorem wybitnego specjalisty w dobrym ośrodku gruntownie nauczył się techniki laparoskopowej. W przeciwnym wypadku moga być kłopoty z niedoszczętnością zabiegu (pozostawieniem fragmentow narządu, a co za tym idzie komórek rakowych), jakich doświadczył między innymi nasz kolega z tego forum, Anko.

W Polsce jest wystarczająco trudne znalezienie chirurga, ktory w ogóle operuje prostatę na tyle często, że spełnia powszechnie przyjęty na świecie standard chirurga wyspecjalizowanego w prostacie - ponad 40 prostatektomii radykalnych rocznie. Jeszcze trudniejsze jest znalezienie chirurga mającego nie tylko duże doświadczenie w prostatektomiach w ogóle, ale duże doświadczenie w prostatektomiach wykonywanych w technice laparoskopowej w szczególności.

Według literatury, pacjenci operowani przez chirurgów robiących poniżej 40 prostatektomii rocznie, maja wyższe ryzyko gorszego wyniku i bardziej dotkliwe oraz długotrwałe skutki uboczne (nietrzymanie moczu, impotencja i in.).

Wykształcenie dobrego specjalisty od prostatektomii laparoskopowej wymaga wykonania kilkuset prostatektomii otwartych, a następnie kilkuset prostatektomii laparoskopowych, z czego połowę pod nadzorem bardziej doświadczonego chirurga-mentora. Otóż, ja się głęboko sceptycznie zapatruję na istnienie w Polsce warunków, funduszów i ośrodków dla takiego zachodniego modelu szkolenia chirurgów. Mogą istnieć pojedyncze znakomite i renomowane ośrodki, "lokomotywy postępu", napedzane siłą charakteru swoich szefów, ale jako całość kraj jest, moim zdaniem, po prostu za biedny na to, żeby mieć powszechnie dostępną chirurgię urologiczną na światowym poziomie.

Istnieje moim zdaniem jeszcze jeden argument na korzyść prostatektomii otwartej, mianowicie zupełnie kluczowa sprawa pooperacyjnej histopatologii. Zwłaszcza w Polsce, gdzie w ogóle nie jest łatwo uzyskać wysoką jakość oceny patologa. Jak napisał Turpin, polski patolog pracujacy w UK, do porządnej oceny histopatologicznej potrzebna jest prostata na tacy, wypreparowana w całości przez kompetentnego chirurga, organ jak z atlasu anatomicznego, otoczony nienaruszoną torebką, z przyczepionymi do niego pęcherzykami nasiennymi i kikutami nasieniowodów.

Można wtedy dokładnie ocenić takie rzeczy jak negatywne lub pozytywne marginesy chirurgiczne (brak lub obecność komórek nowotworowych w pobliżu linii cięcia), przekroczenie lub nieprzekroczenie przez nowotwór torebki prostaty, zajęte lub niezajęte pęcherzyki nasienne, położenie komórek nowotworowych wewnątrz prostaty, nacieki na naczynia krwionośne i wiazki nerwowe, obecność lub nieobecność komórek nowotworowych w okolicznej tkance tłuszczowej, procent objętości prostaty zajęty przez nowotwór, i inne szczegóły, które warunkują dalsze leczenie, a czasami mogą decydować o życiu lub śmierci.

Nie jestem pewien jak jest z wykonywaniem w technice laparoskopowej PLND (Pelvic Lymph Node Dissection - resekcja wezłów chłonnych miednicy małej). PLND normalnie wykonuje się razem z prostatektomią w celu uzyskania materiału do badanuia histopatologicznego mającego wykluczyć rozsiew raka do regionalnych węzłów chłonnych. RRP + PLND to obecnie światowy standard prostatektomii otwartej. (RRP = Retropubic Radical Prostatectomy = prostatektomia radykalna z dostępu załonowego)

Nawet w krajach Zachodu, gdzie nie ma kłopotu ze znalezieniem ośrodka kompetentnie wykonującego RRP w technice laparoskopowej lub używającego wielomilionowej wartości robotów chirurgicznych, za 'złoty standard' chirurgiczny w raku prostaty uważa sie nadal RRP + PLND w technice otwartej.

Ja sam, po zapoznaniu się z literaturą i szczegółowych dyskusjach z lekarzami zdecydowalem się na prostatektomię otwartą, choć tu gdzie mieszkam (Australia) nie byłoby żadnego kłopotu ze zrobieniem tej operacji w technice laparoskopowej, lub ze wspomaganiem chirurga przez super-robota chirurgicznego DaVinci, zaś mój chirurg pracuje w warunkach, gdzie nikt nie zna słów "nie ma", "za drogo", "za trudne" albo "za miesiąc".

Nota bene: mój australijski chirurg w ogóle nie oferuje swoim pacjentom LRP (Laparoscopic Radical Prostatectomy) ani RALRP (Robotically Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy), bo ma skrupuły etyczne, które motywuje tym, że zanim by się naprawdę dobrze nauczył LRRP/RALRRP, to pierwszych 100-200 pacjentow miałoby potencjalnie gorsze wyniki niż ze zwykłej RRP, a to jest dla niego etycznie nie do przyjęcia.

Z wlasnego doświadczenia załonowej prostatektomii otwartej oraz z rozmów z osobami, które miały ten sam zabieg robiony w wersji laparoskopowej, mogę powiedzieć, że przy prostatektomii otwartej jest trochę więcej zachodu dla pacjenta niż przy laparoskopowej:

* dłużej na silnych dożylnych środkach przeciwbólowych (dla mnie - trzy doby po RRP ,w tym półtorej doby leżenia na intensywnej opiece medycznej, z tlenem i morfiną z elektronicznej pompy);
* dłużej z cewnikiem (dla mnie - trzy tygodnie),
* 2-3 dni dłużej w szpitalu;
* 10-15 centymetrowa dziura w brzuchu, która musi sie zagoić;
* dłużej na zwolnieniu chorobowym (6-8 tygodni po RRP zamiast podobno 2-3 tygodnie po LRRP);
* powolniejsza rekonwalescencja, bo ogólnie więcej gojenia.

Ale dla mnie - może niekoniecznie dla każdego, ale dla mnie na pewno - wszystkie te niewygody razem wzięte były całkiem umiarkowaną i przystępną ceną do zaplacenia za to, że po prostatektomii otwartej uzyskuje się najdokładniejszą z możliwych ocenę histopatologiczną, pozwalajacą szczegółowo ocenić rokowania.

To jest ważne, bo przypadki klinicznego niedoszacowania stopnia zaawansowania i agresywności raka prostaty przed operacją są pospolite. Przedoperacyjna diagnostyka jest z natury rzeczy nieprecyzyjna - biopsje mają margines błędu, oraz nie dają wglądu w całość sytuacji w okolicach prostaty, a badania obrazowe są stosunkowo mało czułe.

Dopiero w wyniku dokładnej ekspertyzy całości wyciętego chirurgicznie gruczołu i węzłów chłonnych, starannie wykonanej przez kompetentnego patologa, pacjent i jego lekarz prowadzący otrzymują wiarygodną informację o stanie zaawansowania choroby, ostateczny wynik TNM, i solidne podstawy do sformułowania prognozy, co z tego dalej będzie.

Oprócz planowania dalszego leczenia, posiadanie wiarygodnej informacji histopatologicznej ma kapitalne znaczenie dla psychologicznej kondycji pacjenta (o czym wiem z własnego doświadczenia). Jak pacjent i rodzina wiedzą na podstawie pooperacyjnych wyników hist.-pat. że pacjent ma 97% szans przeżycia następnych dziesięciu lat bez wznowy, to się nie zamartwiają po nocach, że tata jest śmiertelnie chory i zaraz umrze.