Tata 68l.PSA231ng/mlBxG.4+5cT3bN1M1 HT+DX>ABI>bkKNOTE641>DXr

[kemoturf]

Tata przez ostatnie 3 miesiące przyjmował 6200 IU witaminy D oraz okolo 150 ug witaminy k2mk7.
Dostał od dr Skonecznej instrukcję, aby zmniejszyć dawkę wit D do 1000 IU na teraz.

Zalecamy na 2000IU D3 100mg K2Mk7, to zapewnia równowagę wapniową. Jeśli nie to należy K2 zwiększyć. Taty suplementacja ma trochę mało K2. Wynik D taty nie jest zły. Można docelowo zmniejszyć do 4000IU i 200mg K2. To powinno utrzymać poziom D między 50 a 60 i jednocześnie obniżyć wapń.

dr S. kazała drastycznie zmniejszyć dawkowanie. Na pewno wapń się obniży, D metabolit też. Na lato można, ale potem wróciłbym do większego dawkowania. Poziom wapnia będzie się też zmieniał stosownie do suplementacji D3.

Ja też mam górę normy wapnia ok 10 ng/ml i obecnie biorę 2000iu i 200/300mg K2MK7. Sam jestem ciekaw jak to wpłynie na poziom Ca.

[Misza]

Bardzo dziękuję za cenne rady. :-)
Już przekazałem tacie.

[Misza]

Witajcie,

Dawno się nie odzywałem, ale jestem tu codziennie i śledzę wszystkie wątki. Bardzo Was serdecznie pozdrawiam!

Chcę też zdać relację z 'placu boju'. Od czerwca PSA przestało spadać i utrzymuje się na poziomie 0,19 ng/ml.
Dodtakowo tata miał zrobioną scyntygrafię (zasugerowała to dr Skoneczna, gdyż nigdy nie był jej poddany) - badanie wykazało wychwyt radioznacznika w jednym z żeber. Wynik do dalszej diagnostyki, gdyż nie da się stwierdzić czy to meta, czy dawny uraz.

Dodatkowo od dość dawna tata nie miał innych badań obrazowych, więc będzie miał zrobionego PETa w październiku. Morfologia prawie w normie. Pani doktor twierdzi, że to, że PSA jest ustabilizowane, to dobry znak i nie będziemy podejmować gwałtownych ruchów. Chyba, że macie jakieś sugestie?

Szkoda, że przestało spadać.

Pozdrawiam Was,
Michał

[kemoturf]

Od czerwca PSA przestało spadać i utrzymuje się na poziomie 0,19 ng/ml.

To dobry poziom zważywszy na wartości startowe. Literatura podaje, że im niższy poziom, tym dłuższa hormonozależność i tym samym czas przeżycia.

Dodtakowo tata miał zrobioną scyntygrafię (zasugerowała to dr Skoneczna, gdyż nigdy nie był jej poddany) - badanie wykazało wychwyt radioznacznika w jednym z żeber.

To dziwne, że przy PSA ponad 200 ng/ml nie zrobiono scyntygrafii. Zaleca się ją przy PSA>20 ng/ml.
W tej chwili tata jest na blokadzie hormonalnej i po CHT, więc obraz scyntygraficzny jest z pewnością złagodzony. Nie można wykluczyć byłych lub ciągle istniejących przerzutów do kości.

Wynik do dalszej diagnostyki, gdyż nie da się stwierdzić czy to meta, czy dawny uraz. Dodatkowo od dość dawna tata nie miał innych badań obrazowych, więc będzie miał zrobiony PET w październiku.

PET będzie właśnie tym badaniem potwierdzającym.

Chyba, że macie jakieś sugestie?

Uważam, że nie ma co kombinować. Wynik leczenia jest na prawdę dobry. Jeśli zmiana kostna zostanie potwierdzona, można zastanowić się nad naświetlaniem miejscowym.

[Misza]

Witaj Tomku,

Dziękuję bardzo za odpowiedzi.

Co do scyntygrafii, to decyzja, jaka została podjęta na samym początku była taka, że wykonanie PET PSMA w zasadzie zastąpi wszystkie inne badania obrazowe, przyspieszy diagnostykę, a tym samym leczenie. Tata miał jak dotąd 3 PET-y.
Właśnie zakładam, że kolejny PET rozwieje wątpliwości związane z żebrem. I też mam nadzieję, że gdyby (odpukać) był to przerzut, to uda się to miejsce naświetlić. Prof. Majewski celowo zostawił margines bezpieczeństwa, jeśli chodzi o dawkę całkowitą.

Zapomniałem wspomnieć, że pytaliśmy jeszcze dr Skoneczną o Artemisinin i Salinomycynę. Ona odradza, mówiąc, że nie ma na ten temat wystaczającej wiedzy. Oczywiście rozumiem, że kanony medycyny konwencjonalnej uniemożliwiają jej rekomendowanie nie do końca sprawdzonych metod.

Mam nadzieję, że PSA nadal będzie stabilne. Też uważam, że rezultaty leczenia są bardzo dobre, ale jednak trend spadkowy się skończył. Oby stabilizacja trwała jak najdłużej.

Pozdrawiam wszystkich,
Michał

[Mariolek68]

Hej,
PET przy tak niskim PSA to słaby pomysł (nawet ten z Galem 68 niewiele pokaże), ten z choliną jest sens robić gdy PSA dojdzie do 2 ng/ml.

[kemoturf]

zakładam, że kolejny PET rozwieje wątpliwości związane z żebrem. I też mam nadzieję, że gdyby (odpukać) był to przerzut, to uda się to miejsce naświetlić. Prof. Majewski celowo zostawił margines bezpieczeństaw, jeśli chodzi o dawkę całkowitą.

PET przy tak niskim PSA, to słaby pomysł (nawet ten z Galem 68 niewiele pokaże ), ten z choliną jest sens robić gdy PSA dojdzie do 2 ng/ml.

Trochę racji we wpisie Mariolek88 jest. Faktycznie poprawność oceny PET wzrasta wraz z PSA.

PET PSMA z Ga68 zaleca się robić od PSA 0,5 ng/ml i to daje wykrywalność raka na poziomie 50%. Dopiero przy PSA około 1 ng/ml skuteczność tej metody kształtuje się na poziomie ponad 80%. Jako alternatywę można spróbować biopsji żebra?

Zapomniałem wspomnieć, że pytaliśmy jeszcze dr Skoneczną o Artemisinin i Salinomycynę. Ona odradza, mówiąc, że nie ma na ten temat wystaczającej wiedzy. Oczywiście rozumiem, że kanony medycyny konwencjonalnej uniemożliwiają jej rekomendowanie nie do końca sprawdzonych metod.

Mało jest lekarzy, którzy szukają poza kanonem, a tych co to stosują jeszcze mniej, bo i trzeba mieć dużą wiedzę, odwagę i odpowiedzialność.
Jest wystarczająco dużo badań tych preparatów, aby można było powiedzieć, że w wielu przypadkach są skuteczne. W jak wielu, nie do końca wiadomo, badań klinicznych nie ma. Jeśli chodzi o leki z kanonu, to niektóre są akceptowane przy skuteczości 50% i poważnych skutkach ubocznych, zresztą widać niekiedy jak działają.

Salinomycynę bada na UAM prof. Huczyński, który szuka także jej pochodnych, które miałyby większą skuteczność. Z mojej rozmowy sprzed roku wynikało, że na razie czysta S. najskuteczniej działa na komórki macierzyste nowotworu, te najszybciej namnażające się. Są komórki, które często nie poddają się terapiom konwencjonalnym.
Prof. Huczyński nie jest lekarzem, prowadzi badania in vitro i na zwierzętach .
Jak wiesz, ja to biorę i nie narzekam na brak skuteczności. Poważnych skutków ubocznych też nie zanotowałem. Zresztą o wszystkim piszę szczerze w swoim wątku. Znana jest neurotoksyczność Salinomycyny w większych dawkach.

Artemisyna i Artesunate, to 2 różne preparaty. Pierwszy jest całkowicie naturalny, drugi, pół syntetyczna pochodna, ale właśnie ten drugi jest skuteczniejszy w działaniu wobec raka prostaty. Sa to leki o opisanych skutkach ubocznych, stosowane w leczenia malarii.

[Misza]

Witajcie,

No tak, nie pomyślałem o tym, że PET może nic nie pokazać przy tym poziomie PSA, choć przecież czytałem o tym tutaj wielokrotnie... Może chodzi o potwierdzenie, że nie ma progresji, mimo niskiego poziomu markera? W końcu tata ma Gleasona 9.
A może o sprawdzenie, co dzieje się ze zmianą w nerce...

Zakładam, że dr Skoneczna wie, co robi.

Dziękuję też za wyjaśnienia dotyczące Artemisyny i Artesunate. Myślałem, że to to samo.

Zobaczymy, co z PSA za miesiąc i jaki będzie wynik PET.

Powtarzam się, ale to forum to kopalnia wiedzy i pomocy.
Ostatnio bardzo zainteresowały mnie informacje dotyczące cabazitaxelu oraz podlinkowana przez Zosię prezentacja dotycząca kolejności stosowania terapii przy mCRPC... Oby cabazitaxel trafił też na listę leków refundowanych u nas...

Dziękuję i pozdrawiam,
Michał

[Misza]

Witajcie,

W czasie jednej z wizyt u lekarza, mój tata miał okazję spotkać się z pacjentem, który został zdiagnozowany ponad 5 lat temu przy poziomie PSA 114 ng/ml, Gleason 4+4 oraz przerzutach do kości kulszowych.

Pacjent dostał standardowo Apo-flutam, a później Eligard. Dodatkowo miał naświetlania na przerzuty w kościach kulszowych (37 Gy łącznie).

Obecny poziom PSA, po 5 latach, to 0,001 ng/ml. Badania obrazowe nie pokazują żadnych zmian i pacjent właśnie zakończył hormonoterapię. Jednym słowem wspaniałe wyniki.

Nie posiadam bardziej szczegółowych informacji - wypisuję wszystko, co wiem.

Oprócz powyższych leków, pacjent przyjmuje, po konsultacji z lekarzem, m.in. Vermox (Mebendazol). Być może substancja ta przyczyniła się do 'statystycznego' wyleczenia raka? Czytałem o niej już dawno i większość badań zdaje się jasno wskazywać na skuteczność leku przy raku prostaty. Wygląda też na to, że jest on też stosunkowo nisko toksyczny i ma niewielkie działania uboczne.

Lekarz prowadząca tatę na pewno nie przychyli się do pomysłu przyjmowania Vermoxu, ale zastanawiam się czy nie spróbować tego na tzw. 'własną rękę'.

Czy macie na ten temat jakąś opinię? Być może ktoś z Was go stosował?

Wygląda na to, że (Mebendazol) raczej nie może zaszkodzić, jeśli jest przyjmowany nawet przez dłuższy czas w zmniejszonej dawce (100 mg MBZ 2x dziennie)

Informacje o badaniach choćby tutaj:

Repurposing Drugs in Oncology (ReDO)—mebendazole as an anti-cancer agent
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4096024/

Pozdrawiam serdecznie,
Michał

[SYLWIA1980]

witaj czy to jest lek na m.in owsiki...?? pasożyty... ciekawe to wszystko jest
pozdrawiam

[Misza]

Witaj Sylwio,

Tak, Mebendazol to lek m.in. przeciwpasożytniczy.
Jestem coraz bardziej skłonny do namówienia taty, żeby spróbował, po konsultacji z lekarzem rodzinnym.

Pozdrawiam,
Michał

[SYLWIA1980]

witaj Michał jak coś ustalisz z lekarzem daj proszę znać... pozdrawiam Sylwia

[kemoturf]

Tak, Mebendazol to lek m.in. przeciwpasożytniczy.
Jestem coraz bardziej skłonny do namówienia taty, żeby spróbował, po konsultacji z lekarzem rodzinnym.

Ja, jako że sam korzystam z różnych doniesień i nie do końca sprawdzonych metod przychylam się do wniosku
Jeśli lek nie ma znaczących skutków ubocznych, a ma potencjał antyrakowy to warto spróbować podjąć terapię na kilka miesięcy i potem zweryfikować, czy jest skuteczny. Nie wiem, czy lekarz rodzinny coś wniesie do tematu, bo w większości lekarze, nawet onkolodzy, nie znają takich badań i nie podejmują takiego leczenia.

Jednak ktoś musi wypisać receptę, chyba jest konieczna. Dawkowanie 2x100mg dziennie jest ok, zgodnie z badaniami klinicznymi, choć też podawano w badaniach 500mg dziennie.

[zosia bluszcz]

Informacje o badaniach choćby tutaj:
Repurposing Drugs in Oncology (ReDO)—mebendazole as an anti-cancer agent
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4096024/

Michał,
Przeczytalam dokladnie caly artykul i nie ma w nim pół slowa na temat raka prostaty.
Omowione badania dotyczyly linii komorek oraz badan na gryzoniach.
W artykule przywolano rowniez dwa opisane wczesniej przypadki podawania mebendazolu pacjentom chorym na raka, ale ani w jednym, ani w drugim przypadku nie byl to rak prostaty.

Currently, there are only two early phase clinical trials getting under way, both in glioma. In addition to these, the evidence suggests that candidate cancer types to take to human trial include:

melanoma,
non-small cell lung cancer,
adrenocortical cancer, and
colon cancer.



Chinczycy robili badania in vitro i in vivo z uzyciem oxibendazolu, ktory w sposob widoczny powstrzymywal rozwoj hormononiezaleznego CaP i doszli do wniosku, ze ten repurposed lek odrobaczający ma potencjal w leczeniu CaP, zwlaszcza nawracającego (stosowany solo lub w połączeniu z Enzalutamidem).

The present study demonstrated that OBZ markedly inhibited the growth of androgen-independent tumors by the upregulation of miR-204 in vitro and in vivo. These findings support the potential application of OBZ alone or in combination with other drugs, such as enzalutamide, in the clinical treatment of PCa, particularly recurrent PCa.

Oxibendazole inhibits prostate cancer cell growth.pdf

[kemoturf]

Tu masz artykuł nt Intraconazolu ITZ (antygrzybiczny) w połączeniu z Mebendazolem, takie połączenie daje synergię działania.

Repurposing Drugs in Oncology (ReDO)–itraconazole as an anti-cancer agent

The combination with ITZ, which has complementary anti-angiogenic and anti-Hedgehog properties is appealing and may be of clinical benefit in NSCLC, glioblastoma, medulloblastoma, prostate, and ovarian cancer
The primary endpoint was the prostate-specific antigen (PSA) progression-free survival (PFS) rate at 24 weeks, with a 45% success rate required to achieve statistical significance

https://www.researchgate.net/publicatio ... ncer_agent


i badania kliniczne Intraconazolu :

A Two-dose Level Clinical Trial of Itraconazole in Patients With Metastatic Prostate Cancer Who Have Had Disease Progression While on Hormonal Therapy
http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00887458

[zosia bluszcz]

Oczywiscie nalezy pamiętac, ze na tym etapie, to wszystko jest maybe i perhaps...

[Misza]

Zosiu, Tomku, dziękuję za odpowiedzi i linki do badań.

Tak, wiem, że podlinkowane przeze mnie badanie nie odnosiło się do raka prostaty. Taka trochę niestety niedbałość z mojej strony, wynikajacą z braku czasu... Ale jak widać dowodów na skuteczność leku jest dość dużo. O itraconazolu chyba nie słyszałem, ale wygląda na to, że skutki uboczne może mieć już poważniejsze.

Co do konsultacji z lekarzem rodzinnym, chciałem, aby chociaż wyraziła zdanie na temat bezpieczeństwa stosowania leku z jej perspektywy. Obecnie odradza przyjmowanie Mebendazolu.

Ale ja poczytam jeszcze i przedstawię tacie moją opinię i niech zdecyduje czy chce ryzykować. Wydaje mi się, że możliwe skutki uboczne są niewielkie i szanse na jakieś negatywne interakcję z Firmagonem i Bikalutamidem czy Metforminą też nieduże.... Poza tym tata przyjmuje tylko suplementy typu AHCC czy Oxycell.

Pozdrawiam nieustająco!

[Misza]

Witajcie,

Niestety wygląda na to, że tata pięknie wpisze się w statystki długości działania hormonoterapii - pierwsza linia przestała działać. Po okresie stabilizacji nastąpił wzrost PSA z 0,19 ng/ml do 0,28 ng/ml.
Nie jestem nawet zaskoczyony, bo spodziewałem się tego. W zeszłym tygodniu tata był przeziębiony, plus przestał przyjmować Vesicare, bo z mikcją było coraz gorzej. Po jej odstawieniu zaczęło się podobno poprawiać. Może tu jeszcze doszła jakaś infekcja - na razie staram się zmiekczyć przekaz takimi informacjami, żeby tata się oswoił z tym, że musimy działać dalej.


Plan mam taki na chwilę obecną i poprosiłbym ekspertów o wyrażenie opinii.

1. Za jakieś 2 tygodnie ponownie zbadać PSA oraz przy okazji testosteron, celem upewnienia się, że kastracja farmakologiczna nadal działa i że trend wzrostowy jest utrzymany.
2. Posiew moczu w tym tygodniu, celem wyeliminowania infekcji, jako przyczyny wzrostu.
3. Jesli po 2 tygodniach nadal będzie trend wzrostowy, kontakt z dr Skoneczną celem przyspieszenia badań obrazowych i omówienia kolejnych kroków. Tata miał mieć wizytę dopiero w styczniu.

Z Panią doktor chciałbym przedyskytować poniższe opcje, tak, aby spróbowac ugrać jeszcze trochę czasu, zanim wdrożony zostanie antyandrogen:

a) zwiększenie dawki Bicalutamidu z 50 do 150 mg,
b) odstawienie Bicalutamidu,
c) przejście z Bicalutamidu na Apo-Flutam,
d) może BAT?

Dodatkowo chcę spytać o:

d) jak często badać PSA celem ustalenia, kiedy zaczynamy z Enzalutamidem bądź Abirateronem,
e) który z powyższych leków w sytuacji taty będzie lepszym wyborem,
f) ew. dodatkowe wlewy docetakselu, a jeśli tak, to na jakim etapie,
g) jeśli badania obrazowe potwierdzą meta w żebrze, jak zapatruje się na naświetlania cytoredukcyjne tego miejsca (oczywiście również do konsultacji z prof. Majewskim w Gliwicach).

Na chwilę obecną to przychodzi mi do głowy. Czy macie jakieś uwagi? Może powinniśmy już na gwałt prosić dr Skoneczną o wcześniejszą konsultację, nie czekając 2 tygodni na kolejne badanie PSA?
Mimo tego, że się nie łudziłem, to jednak smutna to wiadomość i wygląda na to, że droga taty jaka pozostała jest już krótsza niż to, co za nim.

Pozdrawiam Was serdecznie,
Michał

[bela71]

Komentarze do planu kampanii (szacunek!):

Plan mam taki na chwilę obecną i poprosiłbym ekspertów o wyrażenie opinii.
1. Za jakieś 2 tygodnie ponownie zbadać PSA oraz przy okazji testosteron, celem upewnienia się, że kastracja farmakologiczna nadal działa i że trend wzrostowy jest utrzymany.
2. Posiew moczu w tym tygodniu, celem wyeliminowania infekcji, jako przyczyny wzrostu.
3. Jesli po 2 tygodniach nadal będzie trend wzrostowy, kontakt z dr Skoneczną celem przyspieszenia badań obrazowych i omówienia kolejnych kroków. Tata miał mieć wizytę dopiero w styczniu.

Ad 2: Slusznie. I naukowo. Z antybiogramem, bo rośnie populacja szczepów bakterii opornych na cyprofloksacynę i inne leki z grupy fluorochinolonów, tradycyjnie stosowane w leczeniu zapalenia prostaty.

Ad 1 i 3: Z jednej strony chcecie/chcesz wiedzieć, co się dzieje. Z drugiej - czy nie lepiej byłoby robić jednak badania co miesiąc? a) Trend będzie wyraźniejszy; b) jeśli posiew wyjdzie dodatni, antybiotykoterapia może potrwać i miesiąc skok jest miniaturowy na razie - czy nie warto odsunąć w czasie wprowadzenia nowego kroku w leczeniu? Nie ma jednoznacznych wytycznych co do poziomu PSA, robi się to na wyczucie, patrząc na tempo wzrostu i sytuacje ogólną pacjenta (a przynajmniej powinno się tak robić).

Ad 3a: Twarde kryterium hormonooporności (po wykluczeniu stanu zapalnego) to trzy kolejne wzrosty mierzone w odstępie co najmniej 14 dni.
Ad 3b: Pamietaj o ograniczeniach badań obrazowych - nie ma sensu ich robić za wcześnie. Co dokładnie (poza żebrem) myślisz sprawdzić za ich pomocą? [to pytanie analityczne, nie krytyczne]

Z Panią doktor chciałbym przedyskytować poniższe opcje, tak, aby spróbowac ugrać jeszcze trochę czasu, zanim wdrożony zostanie antyandrogen:
a) zwiększenie dawki Bicalutamidu z 50 do 150 mg,
b) odstawienie Bicalutamidu,
c) przejście z Bicalutamidu na Apo-Flutam,
d) może BAT?

Ad a: stosowano też dawki 100 i 200 mg (są sprawozdania z badań) - jeśli będziejsz mieć okazję, czemu nie zapytać?

Ad b: słusznie

Ad c: po japońsku

Ad d: Wszystkie dotychczas prowadzone badania kliniczne nad BAT rekrutowały pacjentów po leczeniu abirateronem /lub enzalutamidem, czyli po antyandrogenach II generacji. Nie natknęłam się nigdzie na wzmiankę o BAT po antyandrogenach pierwszej generacji, więc brak danych klinicznych. Z drugiej strony, realia NFZ są jakie są - jedno leczenie antyandrogenem II gen i koniec. Z trzeciej, może warto zachować BAT na kolejną linię obrony - nawet jeśli w naszych warunkach ponowne przyznanie refundowanego ABI/ENZ po udanej BAT graniczyłoby z cudem, sama BAT mogłaby dać jeszcze trochę czasu.
Clinicaltrials pokazuje mi 6 badań nad BAT - może tam znajdziesz jeszcze jakiś pomysł:
https://clinicaltrials.gov/ct2/results? ... ity=&dist=

Dodatkowo chcę spytać o:
d) jak często badać PSA celem ustalenia, kiedy zaczynamy z Enzalutamidem bądź Abirateronem,
e) który z powyższych leków w sytuacji taty będzie lepszym wyborem,
f) ew. dodtakowe wlewy docetakselu, a jeśli tak, to na jakim etapie,
g) jeśli badania obrazowe potwierdzą meta w żebrze, jak zapatruje się na naświetlania cytoredukcyjne tego miejsca (oczywiście również do konsultacji z prof. Majewskim w Gliwicach).

[Komentarze, nie odpowiedzi na pytania do dr S.]

Ad d: Co dwa tygodnie to moim zdaniem lekka przesada. Jak pisałam wyżej, odstęp czasowy i graniczna wartość PSA to kwestie umowne.

Ad e: Podstawowe kryteria na pewno znasz (tolerancja sterydów vs incydenty mózgowe). ABI ma ponoć odrobinkę lepsze osiagi od ENZ, ale badania mogły być sponsorowane przez Janssena. Plus dwa lata dłużej na rynku to wieksza ilość dojrzałych danych. Abirateron hamuje biosyntezę testosteronu w komórkach jąder, nadnerczy i (raka) prostaty, podczas gdy pozostałe 2nd gen* działają na receptor androgenowy.

Ad f: i ewentualnie w jakiej dawce.

*) w angielskim jest ładny czteroliterowy skrót na określenie tej grupy, ale nie mogę go sobie teraz przypomnieć. Zosiu, pamiętasz może?

Na chwilę obecną to przychodzi mi do głowy. Czy macie jakieś uwagi? Może powinniśmy już na gwałt prosić dr Skoneczną o wcześniejszą konsultację, nie czekając 2 tygodni na kolejne badanie PSA?

Pytanie - czy nie ma perspektyw na jakieś pasujące badania kliniczne (w tej chwili według clinicaltrials u nas cienko).

Myślę, że lepiej byłoby poczekać do stycznia, a w tak zwanym międzyczasie zgromadzić solidniejsze dane.

Mimo tego, że się nie łudziłem, to jednak smutna to wiadomość i wygląda na to, że droga taty jaka pozostała jest już krótsza niż to, co za nim.

Jeśli liczyć wiek taty od urodzenia, nie da sie ukryć, że tak.
Jeśli liczyć czas od diagnozy - niekoniecznie. Z tego planu leczenia przy odrobinie szczęścia da sie uskładać jeszcze sporo czasu. U ludzi z wysokimi Gleasonami antyandrogeny 2 gen też potrafią działać bardzo ładnie i długo. A za rok-dwa-trzy mogą sie pojawić ciekawe badania kliniczne, nowe opcje leczenia.

Tyle nocnych rozważań. Trzymajcie się mocno.

[Misza]

Iza, bardzo Ci dziękuję za szybką odpowiedź, tak, jak zawsze!

Ad 2: Slusznie. I naukowo. Z antybiogramem, bo rośnie populacja szczepów bakterii opornych na cyprofloksacynę i inne leki z grupy fluorochinolonów, tradycyjnie stosowane w leczeniu zapalenia prostaty.

Super. Dziękuję za potwierdzenie - zrobimy to badanie w najbliższym czasie.

Ad 1 i 3: Z jednej strony chcecie/chcesz wiedzieć, co się dzieje. Z drugiej - czy nie lepiej byłoby robić jednak badania co miesiąc? a) Trend będzie wyraźniejszy; b) jeśli posiew wyjdzie dodatni, antybiotykoterapia może potrwać i miesiąc skok jest miniaturowy na razie - czy nie warto odsunąć w czasie wprowadzenia nowego kroku w leczeniu? Nie ma jednoznacznych wytycznych co do poziomu PSA, robi się to na wyczucie, patrząc na tempo wzrostu i sytuacje ogólną pacjenta (a przynajmniej powinno się tak robić).

Czyli w Twojej opinii lepiej poczekać do okolicy końca grudnia i zrobić badanie wtedy oraz pozostać przy styczniowym teminie wizyty u dr Skonecznej?
Właśnie sam się zastanawiam czy działać już, gdy PSA jest już niskie, czy opóźnić działania, a tym samym zyskać trochę czasu do chwili, gdy PSA będzie wyższe, szczególnie, że tata jest nadal w sumie bez symptomów żadnych...

Ad 3a: Twarde kryterium hormonooporności (po wykluczeniu stanu zapalnego) to trzy kolejne wzrosty mierzone w odstępie co najmniej 14 dni.

Dziękuję za informację. To też składniałoby mnie do badań co miesiąc, żeby zmniejszyć ilość stresu, a jednocześnie zyskać większą pewność. Czy dobrze pamiętam, że wzrosty muszą też przekroczyć 50% stanu wyjściowego?

Ad 3b: Pamietaj o ograniczeniach badań obrazowych - nie ma sensu ich robić za wcześnie. Co dokładnie (poza żebrem) myślisz sprawdzić za ich pomocą? [to pytanie analityczne, nie krytyczne]

Tak, pamiętam o tym. Nawet zastanawiałem się, czemu dr Skoneczna zleciła PETa już przy 0,19 ng/ml - taką decyzję podjęła już na ostatnim spotkaniu. Być może przewidywała wzrost widząc bardzo długą stabilizację poziomu PSA bez dalszego spadku. Jeśli chodzi o to, co chcielibyśmy sprawdzić, to pewnie oznaki potencjalnej progresji (pomimo wciąż niskiego PSA), zmianę w nerce, podejrzane żebro, oraz sytuację z samą prostatą. Tata oddaje mocz gorzej niż rok temu. Myślę, że to kwestia skutków ubocznych po radioterapii, ale lepiej to sprawdzić.

Ad d: Wszystkie dotychczas prowadzone badania kliniczne nad BAT rekrutowały pacjentów po leczeniu abirateronem /lub enzalutamidem, czyli po antyandrogenach II generacji. Nie natknęłam się nigdzie na wzmiankę o BAT po antyandrogenach pierwszej generacji, więc brak danych klinicznych. Z drugiej strony, realia NFZ są jakie są - jedno leczenie antyandrogenem II gen i koniec. Z trzeciej, może warto zachować BAT na kolejną linię obrony - nawet jeśli w naszych warunkach ponowne przyznanie refundowanego ABI/ENZ po udanej BAT graniczyłoby z cudem, sama BAT mogłaby dać jeszcze trochę czasu.

O widzisz! Gdzieś mi dzwoniło, nie wiedziałem gdzie z tym punktem w terapii, gdzie można wprowadzić BAT! Faktycznie w takim razie należałoby poczekać, aż przestanie działać antyandrogen, celem resetu systemu. Ciekawe czy dr Skoneczna podjęłaby się tego typu w sumie (wciąż) nowatorskiego podejścia.

Ad e: Podstawowe kryteria na pewno znasz (tolerancja sterydów vs incydenty mózgowe). ABI ma ponoć odrobinkę lepsze osiagi od ENZ, ale badania mogły być sponsorowane przez Janssena. Plus dwa lata dłużej na rynku to wieksza ilość dojrzałych danych. Abirateron hamuje biosyntezę testosteronu w komórkach jąder, nadnerczy i (raka) prostaty, podczas gdy pozostałe 2nd gen* działają na receptor androgenowy.

Czyli temat do przedyskutowania/przemyślenia. Odnosiłem wrażenie (z podkreśleniem na to słowo), że ENZ jest minimalnie skuteczniejszy od ABI, ale nie czytałem chyba żadnych porównań.

Ad f: i ewentualnie w jakiej dawce.

Oczywiście.

Pytanie - czy nie ma perspektyw na jakieś pasujące badania kliniczne (w tej chwili według clinicaltrials u nas cienko).
Myślę, że lepiej byłoby poczekać do stycznia, a w tak zwanym międzyczasie zgromadzić solidniejsze dane.

Czyli kolejny powód, aby zaczekać na styczeń i przedyskutować z Panią dr.

eśli liczyć wiek taty od urodzenia, nie da sie ukryć, że tak.
Jeśli liczyć czas od diagnozy - niekoniecznie. Z tego planu leczenia przy odrobinie szczęścia da sie uskładać jeszcze sporo czasu. U ludzi z wysokimi Gleasonami antyandrogeny 2 gen też potrafią działać bardzo ładnie i długo. A za rok-dwa-trzy mogą sie pojawić ciekawe badania kliniczne, nowe opcje leczenia.

Tak, oczywiście. Skrót myślowy, chodziło mi o to, że ewidentnie widać, że pierwsza linia obrony działa najdłużej, potem te manipulacje i nowe leki w większości wypadków starczają, z tego, co widzę, na miesiące i dlatego droga leczenia przed tatą jest krótsza niż to, co już minęło (mniej niż dwa lata) i to daje do myślenia, niestety. Człowiek wie i się spodziewa, ale czas zacznie płynąć teraz inaczej...

Jeszcze raz bardzo Ci dziękuję za przemyślenia i odpowiedzi, Iza. Bardzo to doceniam.

Jeśli macie jeszcze jakieś uwagi, to dajcie znać. Jeśli nie, to lecimy z badaniem moczu z antybiogramem, a na badanie PSA czekamy na drugą połowę grudnia.

Pozdrawiam,
Michał

[starys]

Iza, Michał,
wydrukowałem sobie wasze ostatnie posty. Wielki szacunek dla obojga autorów za wnikliwą analizę.
Moja sytuacja wydaje się być podobna jak taty Michała, i podobnie jak Michał ja też zastanawiam się jak poprowadzić rozmowę z moim lekarzem (radio-onko z Zakładu Brachyterapii) podczas grudniowej konsultacji w Gliwicach.
Nie pisałem o tym w swoim wątku, ale podczas czerwcowej wizyty podczas dyskusji, lekarz zasugerował aby odbyć dodatkową konsultację w Zakładzie Chemioterapii. Ponieważ moja reakcja na słowo chemioterapia była aż nadto widoczna, lekarz nie nalegał. Niestety, ja wtedy zapomniałem, że Zakład Chemioterapii to nie tylko taxany, ale również kwalifikacja i leczenie androgenami II generacji i dziś wiedziałbym więcej.
Jeszcze raz dziękuję za Wasz posty!
starys

[Piotres]

Cóż Misza, niestety ale chyba mogę napisać "witaj w klubie"... Dołączam się do słów Starysa i dzięki za Wasze posty, na pewno się przydadzą

[SYLWIA1980]

witajcie
tata ma w przyszłym tygodniu badanie PSA i już myślę.... mam nadzieję że wszyscy nasi Tatkowie będą z nami jeszcze długie lata bo inaczej nie wyobrażam sobie tego
to forum i ludzie którzy je tworzą to skarb !!! pozdrawiam

[Misza]

Witajcie,

No tak, jestem (czy raczej tata jest) w klubie hormonoodpornych. Niestety. Szkoda, że nie można zrezygnować z członkostwa... :-)

Dziękuję Wam za słowa wsparcia i rady. Będę informował, jak sytuacja się rozwija. Oczywiście, jeśli macie jeszcze jakieś uwagi, to chętnie się z nimi zapoznam.

Na kolejnej wizycie będę chciał Panią dr spytać jeszcze o potrójną blokadę - dodanie finasterydu/dutasterydu.

Pozdrawiam,
Michał

[bela71]

Co do wyższości ABI nad ENZ czy też ENZ nad ABI - po przejrzeniu tekstów mam wrażenie, że są delikatnie sponsorowane przez zainteresowane firmy. A który zadziała w danym przypadku - nie wiadomo z góry.

[Misza]

Witajcie Kochani!

Chciałem Wam wszystkim życzyć Wesołych Świąt i Szczęśliwego Nowego Roku. Obyśmy mogli jeszcze często te słowa powiedzieć naszym bliskim.

Dziękuję też wszystkim, a w szczególności Administratorom (ale i doświadczonym gladiatorom), za okazaną pomoc w mijającym roku.

@Administratorzy - w naszych realiach jesteście dosłownie jednym z najpotężniejszych leków na tę chorobę i bez Was większość z nas zdawałaby się (niestety, jak pokazują doświadczenia wielu osób) tylko na to, co w mniej lub bardziej jasny sposób, komunikują nam lekarze. A tak mamy dostęp do wiedzy, często prosto wytłumaczonej, na tzw. poziomie światowym.

Pozdrawiam,
Michał

[SYLWIA1980]

Misza
wzajemnie, spokojnych szczęśliwych świąt Bożego Narodzenia oraz samych pozytywnych wiadomości w Nowym roku...
Czytam teraz posty, bo po prostu mam więcej czasu. Chciałam się dowiedzieć dlaczego piszesz, że rak jest hormonooporny po 1 wyższym wyniku PSA
(z 0.19 ng/ml na 0.28 ng/ml). Mnie na forum pisano, że to mogą być wahania drobne, tata ma tez podobny skok...
I że dopiero 3 kolejne pomiary mogą dać wiecej informacji. Lekarz tacie na wizycie powiedział, że 0.700 ng/ml czy 0.790 ng/ml, to ten sam wynik... Już sama nie wiem co o tym myśleć.
Pozdrawiam

[Misza]

Chciałam się dowiedzieć dlaczego piszesz, że rak jest hormonooporny po 1 wyższym wyniku PSA (z 0.19 ng/ml na 0.28 ng/ml).

Witaj Sylwio,

Przepraszam za zwłokę w odpowiedzi.

Myślę, że to już hormonoodporność, gdyż, po pierwsze, zawsze byłem pesymistą, a po drugie, ciężko jest mieć złudzenia przy wyjściowych parametrach choroby mojego taty.
Oczywiście tli się we mnie nadzieja, że kolejne badanie PSA pokaże wahnięcie w dół ale jest to nadzieje niewielka. Badanie moczu taty nie wykazało żadnej infekcji, a testosteron jest na poziomie kastracyjnym.

Czwartego stycznie tata będzie miał kolejnego PETa, na początek roku planuje też kolejne badanie poziomu PSA.
Około 21 stycznie wizyta u dr Skonecznej, jak wyniki PET już będą opisane i zobaczymy, co dalej.

Trzymam kciuki za Twojego i swojego tatę.

Pozdrawiam,
Michał

[Misza]

Witajcie,

Zdaję kolejną reakcję. Zgodnie z oczekiwaniami, u taty nastąpił kolejny wzrost poziomu PSA z 0,28 na 0,33 ng/ml, w niecałe 2 miesiące.
Odebraliśmy też wyniki PET PSMA (w załączeniu) - świeci prostata oraz jeden podejrzany węzeł chłonny. Oczywiście mam świadomość ograniczeń tego badania przy takim poziomie PSA.
Wygląda jednak na to, że przynajmniej wyniki eliminują prawdopodobieństwo meta w żebrze. Dobre i to.

Pet1.JPG

Pet2.JPG

Dziś mieliśmy też konsulatację z dr Skoneczną - jej opinia jest bardzo uspokajająca, co dobrze zadziałało na mojego tatę. Ja oczekiwałem, że podejmiemy jakieś działania już teraz.
Opis PETa dosłownie określiła, jako 'wręcz uspokajający'. Faktycznie wygląda to lepiej niż na ostatnich badaniach obrazowych. Chyba trochę żałuję, że tata nie zdecydował się na operację, nawet kosztem usunięcia pęcherza, patrząc na to, jak niewiele jest tych podejrzanych miejsc po 2 latach. Pewnie pozwoliłoby to na jeszcze dłuższą kontrolę sytuacji. No ale cóż, nie ma co płakać nad rozlanym mlekiem.

Dr Skoneczna nie zdecydowała się na razie na modyfikację terapii hormonalnej. Mamy poczekać do kwietnia i obserwować tempo zmian PSA. Wtedy ewentualna eskalacja dawki Bikalutamidu.Jest przeciwna przejściu na flutamid, a ja nie chciałem tej decyzji kwestionować. O badaniach japońskich wspomnę, jak już faktycznie zdecydujemy się na modyfikacje toku leczenia. Później oczywiście antyandrogen 2 generacji (brak decyzji który na tym etapie), po tym, jak tata spełni już warunki programu/ów.

Dodatkowo, zaleciła ponowną konsultację z prof. Majewskim w Gliwicach celem potencjalnego 'doświetlenia' prostaty i miednicy. Ale w jej ocenie i tak nie wcześniej niż za pół roku, gdyż jest możliwe, iż komórki raka nadal umierają po naświetlaniach rok temu. Taki zresztą plan miał sam prof. Majewski - zostawienie marginesu bezpieczeństwa dawki, celem umożliwienia ponownych naświetlań.

Tata jest bardzo zadowolony, ja mam lekki niedosyt, ale może rzeczwiście cierpliwość jest tutaj potrzebna i skoro nie ma jasnych wytycznych przy jakim poziomie PSA najlepiej włączyć dalsze leczenie, to najlepiej jest poczekać, żeby nie wykorzystać kolejnych rodzajów amunicji zbyt wcześnie.

Wygląda na to, że będziemy czekać, a w międzyczasie tata uda się do Gliwic. Dodatkowo tata na własną rękę postanowił spróbować terapii CBD (Sativex bądź odpowiednik, jeśli uda się go zdobyć).

Pozdrawiam Was,
Michał

[bela71]

PSA na razie pełznie w górę bardzo powoli, chyba rzeczywiście nie ma co przyspieszać wprowadzenia kolejnych opcji terapii.

Co do hipotetycznych rozważań o korzyściach z operacji, weź pod uwagę jakość życia taty. Życie ze stomią jest trudne, obciąża i fizycznie i psychicznie.

Tata dostaje bikalutamid 50 mg?

[Misza]

Witaj Iza,

Pewnie, teraz nie ma co hipotetyzować, tym bardziej, że dr Siekiera ostatecznie sugerował rezygnację z operacji, a u prof. Drewy tata podjął autonomiczną decyzję o odstąpieniu od zabiegu.

Tak, tata nadal bierze Bikalutamid 50 mg. Miałem ze sobą 2 strony pytań na różne scenariusze, w zależności, co pokazałby PET, ale skoro dr Skoneczna na razie nie widzi powodów do panicznych ruchów, to doszliśmy jedynie do manipulacji bikalutamid/flutamid, a potem jedynie wspomnieliśmy abirateron/enzalutamid. Pani dr na razie nie widzi potrzeby zwiększania dawki. Powiedziała, aby nie panikować z tym PSA i spokojnie poczekać do kwietnia. Ale na pewno zbadamy wcześniej choć raz, na wszelki wypadek.

No i najważniejsze - tata czuje się po prostu kwitnąco, a słowa Pani dr jeszcze dodały mu siły. Ma dużo wiecej energii, planów i sił do życia niż ja...

Dzięki za zainteresowanie,
Michał

[Mariolek68]

Bardzo dobre wiadomości - nie żałowałabym tego, że tato ma pęcherz - jakość życia to bardzo ważna sprawa - a najważniejsze, że tato w super kondycji z energią i chęcią do życia czego i Tobie życzę
( sobie zresztą również
Pozdrawiam
Mariola

[Misza]

Witam Was,

Tata zbadał dziś poziom PSA. Niestety po kolejnych dwóch miesiącach wzrost o ponad 100% z 0,33 na prawie 0,7 ng/ml.
Wyliczyłem (czy raczej kalkulator wyliczył) doubling time od listopada 2018 i na chwilę obecną wyszło mi:

Doubling Time = 2.84 month
Doubling Time = 0.24 years
Velocity = 0.08 ng/ml/month


Oczywiście zdaje sobie sprawę, że powyższe jest mocno optymistyczne i patrząc na ostatni wynik PSA będzie rosło coraz szybciej. No coż, lepiej już pewnie było.
Kolejne badanie za jakieś 3 tygodnie i 15.04.2019 wizyta u dr Skonecznej. Mam nadzieję, że jeszcze spróbujemy manipulowania/odstawiania Bikalutamidu i zamiany na Apo-Flutam zanim włączymy kolejne naboje.

Pozdrawiam Was wszystkich i trzymam kciuki za Was i Waszych bliskich. Tak, jak większość z nas czytam każdy wątek, który został zaktualizowany danego dnia i z każdego się uczę!
Michał

[bela71]

Michał, co robić. Trzeba - jak wy to robicie - twardo walczyć o każdy odcinek czasu, jaki może dać kolejna terapia. Bywa, że któraś kolejna zaskoczy na dłużej. A tymczasem może coś nowego wymyślą - obserwuję badania kliniczne i widać, że nowe pomysły teraz to kombinacje z inhibitorami PARP (bardzo skuteczne u mężczyzn z mutacją BRCA, u innych - umiarkowanie), nivolumabem i BAT.

Kibicujemy Wam zawzięcie.

[Misza]

Witaj Iza,

Bardzo dziękuję Ci za odpowiedź. Dokładnie - pozostaje mieć nadzieję, że któryś etap leczenia zaskoczy na dłużej. Mimo, że wiedziałem, że ten dzień nadejdzie, to od chwili, gdy stało się jasne, że mamy do czynienia z CRPC, czas biegnie trochę inaczej.

Oby utrzymać chorobę na wodzy na tyle długo, żeby tata miał okazję spróbować nowych leków. Co do Nivolumabu, to ostatnio przeczytałem kilka relacji o tym, jak skuteczny jest na przykład przy leczeniu czerniaka. Trzymam kciuki, aby był skuteczny przy leczeniu PCa.

Mam nadzieję, że u Ciebie wszystko już w porządku!

Pozdrawiam,
Michał

[Anett_79]

Misza, ja jestem na początku walki z moim tatą. Mamy co prawda narazie tylko wynik biopsji, ale we wtorek wybieramy się do CO do Gliwic, mam nadzieję że tam zleca nam niezbędne badania i wystartujemy wreszcie z jakimś leczeniem. Prześledziłam Twój wątek, jesteś z łódzkiego, tak jak my i tak jak my widzę zacząłeś leczenie taty u dr.M. w Tuszynie. Czy możesz mi napisać kto jest teraz lekarzem urologiem prowadzącym Twojego tatę? Wydaje mi się, że będzie nam ktoś taki potrzebny w miarę blisko naszego miejsca zamieszkania, a nie jestem przekonana czy to powinien być dr.M.

[Misza]

Witaj Anett,

Na drodze leczenia tata przeszedł przez ręce wielu lekarzy, dzięki czemu już ponad dwa lata temu, mimo wyników, promowane było u niego agresywne, multi-modalne leczenie, które dopiero teraz w Polsce wydaje się stawać popularniejsze.

Pierwszego urloga pominę milczeniem (więcej możesz przeczytać w moich początkowych postach), później trafił do dr M, który wykazał się już o wiele lepszym podejściem do pacjenta i przyspieszył biopsję oraz jej wyniki, ale jego szpital na pewno nie oferuje możliwości dużych centrów onkologicznych. Dlatego zdecydowaliśmy oddać się w ręce specjalistów z większych ośrodków - dr Chmielowskiej, dr Siekiery oraz prof. Drewy z Bydgoszczy, następnie naświetlania u prof. Majewskiego w Gliwicach, a obecnie dr Skoneczna z Warszawy. Mimo, że żałuję, że tata nie skorzystał z opcji prostatektomii z rozszerzoną limfadenektomią , to uważam, że dzięki tym specjalistom skutki leczenia są i tak w miare dobre, biorąc pod uwagę parametry wyjściowe.

Twój tata jest w całkowicie innej sytuacji i ma szanse na pełne wyleczenie. Moje zdanie jest takie, że powinniście uciekać z Łodzi do dużych ośrodków. Jakiś czas temu, gdy tacie podano źle Eligard natychmiast kazałem mu brać Apo-Flutam (miał jeszcze zapas) i w panice, z dnia na dzień, umówiliśmy się też do prof. Sosnowskiego w WAM, omawiając potencjalną orchidektomię. Odniosłem wrażenie, że przeglądając dokumentację taty profesor był pod wrażeniem agresywności leczenia i jego dalszych planów. Powiedział coś, co zapadło mi w pamięć - 'W Łodzi nie dostałby Pan nawet Docetakselu'. Dla mnie mówi to wiele. Oczywiście dużo przez ten czas mogło się zmienić i nie chcę generalizować, ale ja absolutnie szykałbym pomocy w dużym ośrodku takim, jak CO Bydgoszcz. Jak będziecie mieć już pełniejszy obraz sytuacji taty, to decydujcie pomiedzy RP (najlepiej robotyczną u dr Salwy, jeśli fundusze na to pozwolą) lub RT - nie sądzę, żeby u Twojego taty występowały już przerzuty odległe. Głowa do góry - ja zazdroszczę Twojemu tacie parametrów wyjściowych - mojego chcieli leczyć operacyjnie przy nieporównanie wyższym wyniku PSA, choć oczywiście nie w kontekście leczenia radykalnego, a traktowania choroby, jako oligometastatycznej, z podejściem cytoredukcyjnym.

Na pewno działajcie jak najszybciej i konsultujcie się ze jak najlepszymi specjalistami, choćby tymi, których wymieniłem. Odległości i patriotyzm lokalny muszą być drugorzędne.

Pozdrawiam Cię i życzę Twojemu tacie pełnego wyzdrowienia!
Michał

[Sister]

Misza!
Postanowiłam się odezwać w Waszym wątku m.in.ze względu na "sąsiedztwo" (my ze Zrebie też z Łodzi) i trochę podobny start (b.wysokie PSA i Gleason), choć moj Brat o połowę młodszy (podejrzewam, że jesteśmy w podobnym wieku, co Ty).
Twój Tata ma wielkie szczęście, że mimo wstępnej diagnozy 2 lata temu, (prawie) wszystko się tak dobrze ułożyło. Na pewno nie bez znaczenia jest fakt, że Go tak wspierasz od początku. Dziękujemy za wszystkie wpisy, bo mają wysoce edukacyjny przekaz. Podzielam opinię o dr.Skonecznej - ufam jej pi 2 wizytach najbardziej. Trzymam kciuki za zdrowie Taty i oby Zrebie też tak dobrze reagował na leczenie.
Sister

[Misza]

Hej Sister!

Dziękuję za dobre słowo. Z uwagą śledzę Wasz wątek i też zwróciłem uwagę na to, że PSA 15.02.19 wyniosło u Twojego brata dokładnie tyle samo, ile u mojego taty przy pierwszym badaniu.

Mam nadzieję, że wkrótce będziecie mieli pełen obraz sytuacji, z jakim rodzajem raka się zmagacie. Z uwagi na wiek brata i potencjalną specyfikę nowotworu szukajcie lekarzy z najwyższej półki. (zresztą widzę, że już to robicie) i ciśnijcie ich na agresywne leczenie.

Trzymam za Was kciuki!
Michał

[Misza]

Witam wszystkich,

Jesteśmy po kolejnym badaniu PSA (11.04.2019) i kolejnej wizycie u dr Skonecznej (15.04.2019), więc pozwolę sobie krótko opisać dalsze plany. Niestety nie byłem z tatą na konsultacji i to jest wszystko, co wiem.

Kolejny wzrost poziomu PSA z 0,698 ng/ml do 0,741 ng/ml.

Doktor Skoneczna zgodziła się na eskalację dawki Bikalutamidu z 50 do 100 mg.
Dodatkowo tata ma mieć w najbliższym czasie zrobione USG miednicy i jamy brzusznej oraz scyntygrafię. Na bazie tych badań Pani dr zdecyduje w maju, czy będzie wykonany kolejny PET czy tomografia, a dalsze decyzje dotyczące leczenia zapadną po ocenie przeprowadzonego badania.

Pozdrawiam Was wszystkich,
Michał